PROLAKTYNA a leczenie nieplodnosci (cz.II)

[agu_tek]

Zgodnie z zaleceniem moderatora, zakladam druga czesc watku o wplywie podwyzszonej prolaktyny na nieplodnosc.

Poprzednia czesc watku znajdziecie tutaj
/phpbbforum/viewtopic.php?t=33426

a na pierwszej stronie w/w (cz.I) watku obszerna informacje dotyczaca tematu.

Dodatkowo:

Hiperprolaktynemia

Prolaktyna (PRL) jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową. W regulacji wydzielania prolaktyny bierze udział dopamina (działa hamująco poprzez receptory D2). Hiperprolaktynemia jest zaburzeniem hormonalnym polegającym na występowaniu w surowicy stężeń prolaktyny przekraczających wartości prawidłowe (w zależności od laboratorium 20-25 ng/ml u kobiet, powyżej 15 ng/ml u mężczyzn). Nie jest to choroba, a jedynie objaw, dlatego bardzo ważne jest ustalenie przyczyny hiperprolaktynemii i w zależności od tego odpowiednie postępowanie.

Wpływ nadmiaru prolaktyny na płodność
Prolaktyna wpływa na wydzielanie gonadotropin przez przysadkę. Poziom LH i FSH jest zwykle prawidłowy lub nieznacznie tylko obniżony, jednak zmienia się amplituda ich wydzielania – maleje częstość i wielkość impulsów wydzielania. W szczególności pik LH w okresie okołoowulacyjnym może być zbyt słaby by wywołać owulację – stąd cykle bezowulacyjne.

Poza tym prolaktyna prawdopodobnie działa bezpośrednio na gonady, powodując zmniejszenie wydzielania progesteronu u kobiet (niewydolność ciałka żółtego) i testosteronu u mężczyzn.

Najczęstsze przyczyny hiperprolaktynemii
Wyróżniamy przyczyny fizjologiczne:
• ciąża
• karmienie piersią (pierwsze 4-6 m-cy)
• stres
• sen
• hipoglikemia
• spożywanie posiłków
• drażnienie brodawek sutkowych


Farmakologiczne (leki):• antagoniści receptorów dopaminowych (fenotiazyny, butyrofenony, tioksanteny, metoklopramid, sulpiryd, respirydon)
• leki eliminujące dopaminę (metylodopa, rezerpina)
• hormony (estrogeny, antyandrogeny)
• opiaty
• werapamil
• cymetydyna


Patologiczne (choroby):• guzy przysadki (guzy typu prolactinoma, inne guzy wydzielające hormony w tym prolaktynę, guzy nieczynne hormonalnie ale uciskające na szypułę przysadki)
• choroby podwzgórza i szypuły przysadki
• pierwotna niedoczynność tarczycy
• przewlekła niewydolność nerek
• marskość wątroby
• uraz klatki piersiowej (w tym operacje chirurgiczne, półpasiec)
• napady padaczkowe
• PCOS

Objawy i dolegliwości
Wskazane jest wykonanie badania poziomu prolaktyny jeśli występują:
• mlekotok
• niepłodność
• osłabienie libido
• osteopenia, osteoporoza
• objawy wywołane możliwą obecnością makrogruczolaka (bóle głowy, upośledzenie pola widzenia, neuropatie nerwów czaszkowych, niedoczynność przysadki, napady drgawkowe, wyciek płynu mózgowo rdzeniowego z nosa)
• akromegalia
• tylko u kobiet: zaburzenia miesiączkowania (brak miesiączki, rzadkie miesiączkowanie), poronienia nawykowe
• tylko u mężczyzn: ginekomastia, impotencja


Diagnostyka – trudności, trudności...
Najlepiej kolejne badania kontrolne przeprowadzać w tym samym laboratorium. Stężenie prolaktyny może się zmieniać nawet z godziny na godzinę, dlatego w celu ujednolicenia wyników, badanie najlepiej przeprowadzić rano na czczo. Jeśli jest to niemożliwe, od ostatniego posiłku powinna upłynąć przynajmniej godzina (przyjmowanie pokarmu podnosi poziom prolaktyny).

Kolejnym problemem jest występowanie prolaktyny w surowicy w różnych postaciach – jako pojedyncza cząsteczka, ale także jako dimery, trimery, polimery i kompleksy immunologiczne. Wszystkie formy poza pojedynczą wykazują niską aktywność fizjologiczną, ale podwyższają wynik oznaczeń laboratoryjnych. Dlatego bardzo ważna jest ocena wyniku laboratoryjnego w powiązaniu ze stanem pacjenta/pacjentki – leczyć powinno się chorobę/dolegliwość, nie wynik laboratoryjny.

Podstawą dalszej diagnostyki jest próba stwierdzenia przyczyny nadmiaru hormonu. Jeśli potencjalna przyczyna jest odwracalna, należy spróbować ją usunąć (np. odstawić leki) i ponownie po kilku tygodniach wykonać badanie.

Jeśli na podstawie wywiadu nie da się ustalić przyczyny hiperprolaktynemii, powinno się wykonać badania dodatkowe:
• test ciążowy (kobiety)
• TSH, T3, T4 (w celu wykluczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy - uwaga! wtórna niedoczynność nie powoduje hiperprolaktynemii)
• mocznik i/lub kreatynina (w celu wykluczenia niedoczynności nerek)
• próby wątrobowe


Jeśli przyczyna hiperprolaktynemii nadal nie jest znana i/lub jeśli poziom prolaktyny przekracza 200 ng/ml, należy wykonać badanie radiologiczne okolic siodła tureckiego - TK (tomografię komputerową), a lepiej NMR (tomografię rezonansu magnetycznego). Dawniej stosowany rentgenogram siodła tureckiego jest mniej przydatny. Badania te mają na celu odróżnienie hiperprolaktynemii organicznej, wywołanej przez guz przysadki (najczęściej jest to łagodny gruczolak) od czynnościowej, będącej efektem nadmiernej reakcji wydzielniczej na bodźce (np. stres).

Test z metoklopramidem (MTC)
W tym badaniu wykorzystuje się ośrodkowe antydopaminergiczne działanie metoklopramidu. Wydzielanie prolaktyny nie jest wówczas hamowane przez dopaminę. Test przeprowadza się następująco: podaje się doustnie 10 mg metoklopramidu i bada stężenia prolaktyny w próbkach krwi pobranych w 0, 60 i 120 min testu.

W warunkach prawidłowych stężenie prolaktyny rośnie 2-5 razy po 60 min i wzrost w tych granicach utrzymuje się przez kolejną godzinę.

W przypadku gruczolaka, uszkodzenia podwzgórza, braku endogennej dopaminy i nadczynności tarczycy brak jest zwykle odpowiedzi na metoklopramid lub jest ona niewielka. W przypadku hiperprolaktynemii czynnościowej następuje bardzo silny (nawet 10-krotny i większy) wzrost poziomu prolaktyny.

W wielu krajach test z metoklopramidem nie jest stosowany – w celu wykrycia gruczolaka przysadki stosuje się jedynie (bardziej wiarygodne) badania radiologiczne.

Leczenie

Hiperprolaktynemia polekowa
W przypadku hiperprolaktynemii wynikającej z przyjmowania leków można rozważyć przerwanie ich przyjmowania (niekiedy, szczególnie gdy przyjmowane są leki psychotropowe, jest to trudne do przeprowadzenia) lub zmianę na leki mniej wpływające na poziom prolaktyny.

W przypadku części leków podwyższających poziom prolaktyny można jednocześnie podawać bromokryptynę, ale nie zawsze jest to możliwe - np. bromokryptyna znosi lub osłabia działanie antagonistów receptora dopaminowego (w tej grupie mieści się wiele leków psychotropowych). Osłabienie ich działania (zwłaszcza nagłe) może prowadzić do nawrotu zaburzeń psychicznych.

Hiperprolaktynemia wywołana zaburzeniami czynności nerek, wątroby, tarczycy
W tym przypadku należy leczyć chorobę podstawową – skutkiem tego powinna być normalizacja poziomu prolaktyny.

Hipreprolaktynemia spowodowana guzem przysadki
Gruczolaki przysadki (prolactinoma) są łagodnymi guzami produkującymi prolaktynę. Umownie podzielono je na mikrogruczolaki (= microprolactinoma, średnica poniżej 10 mm) i makrogruczolaki (= macroprolactinoma, powyżej 10 mm). Guzy typu microprolactinoma, nawet nie leczone, w większości zachowują stabilność i w zakresie ilości wydzielanej prolaktyny, i jeśli chodzi o wielkość guza. Makrogruczolaki zawsze wymagają leczenia ze względu na możliwość rozwoju dolegliwości związanych z rozmiarem guza (głównie bólów głowy, zaburzeń pola widzenia).

Leczeniem pierwszego rzutu w przypadku gruczolaków jest terapia farmakologiczna agonistami dopaminy (np. bromokryptyna). Zwykle powoduje to zmniejszanie się guza, choć niekiedy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne. Ponadto po przerwaniu farmakoterapii może wystąpić ponowny wzrost guza.

Alternatywą podawania leków jest leczenie chirurgiczne, niestety również często następuje nawrót guza (w ok. 40-80% przypadków; częściej u chorych z makrogruczolakiem). Dlatego często po usunięciu guza kontynuuje się farmakoterapię agonistami dopaminy. Przy dużych makrogruczolakach zabieg chirurgiczny bywa łączony z radioterapią.

Występują też guzy przysadki nie produkujące hormonów. Podwyższają poziom prolaktyny np. poprzez mechaniczny ucisk na szypułę przysadki. W tym przypadku terapia farmakologiczna agonistami dopaminy nie daje rezultatów (w postaci zmniejszania guza). Poziom prolaktyny zwykle zmniejsza się przy farmakoterapii niezależnie od przyczyny hiperprolaktynemii.

Leczenie farmakologiczne
Farmakoterapię stosuje się w przypadku hiperprolaktynemii czynnościowej, a także jako leczenie pierwszego rzutu przy gruczolakach przysadki. Zastosowanie znajdują leki będące agonistami dopaminy (tzn. pobudzające receptory dopaminowe tak jak dopamina – i w ten sposób wpływające na hamowanie wydzielania prolaktyny).

Bromokryptyna (Bromergon®, Bromocorn®, Ergolaktyna®, Parlodel®) to podstawowy i najczęściej stosowany lek tej grupy. Często wywołuje uciążliwe działania niepożądane, m.in. nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy. Próbuje się to ograniczać poprzez odpowiednie stosowanie leku: rozpoczyna się od małych dawek na noc i stopniowe zwiększa do dawki terapeutycznej, lek przyjmuje się z posiłkiem. Bromokryptyna ma stosunkowo krótki okres półtrwania i czasem zachodzi konieczność stosowania jej nawet 2-3 razy dziennie. Czasem jest lepiej tolerowany przy podawaniu dopochwowym, bywają jednak osoby, które nie tolerują go żadną drogą. Przy prawidłowym doborze dawki poziom prolaktyny normalizuje się zwykle w ciągu kilku dni, natomiast normalizacja cyklu krwawień trwa ok. 2 miesiące (czasem nawet do roku). U mężczyzn stężenie testosteronu zaczyna wzrastać zazwyczaj po ok. 3 m-cach terapii.

Chinagolid (Norprolac®) – wykazuje mniejsze objawy uboczne i silniejsze niż bromokryptyna działanie. Jest bardziej niż bromokryptyna wybiórczy (działa głównie na receptor D2, odpowiedzialny w przysadce za hamowanie wydzielania prolaktyny, podczas gdy bromokryptyna działa również na receptor D1, co nie wpływa na poziom prolaktyny, a jest odpowiedzialne za część działań niepożądanych).

Kabergolina (Dostinex®)- podobna w działaniu do leku poprzedniego. Ma bardzo długi okres półtrwania, dzięki czemu może być podawana tylko 1-2 razy w tygodniu.

Pergolid (Permax®)– stosowany głównie w terapii choroby Parkinsona, choć ma też działanie obniżające poziom prolaktyny. Nie przewyższa w sile działania bromokryptyny.

Wit. B6 – stosowana w dużych dawkach zmniejsza poziom [prolaktyny. Nie jest w tym celu stosowana leczniczo.

Zaprzestanie podawania leków
Uważa się, że jeśli przez 2 lata leczenia poziom prolaktyny utrzymuje się w normie i cofnęły się objawy hiperprolaktynemii, można stopniowo odstawiać leki. Po odstawieniu należy kontrolować poziom prolaktyny we krwi, początkowo co 3 m-ce, potem co 6-12 miesięcy i postępować w zależności od uzyskanych wyników.

Mikro- i makrogruczolak przysadki a ciąża
Podczas ciąży objętość przysadki zwiększa się ok. 2-krotnie, głównie na skutek namnażania się komórek laktotropowych produkujących prolaktynę. Zwiększa się też poziom prolaktyny, ale dzięki hamującemu działaniu estrogenów na gruczoł sutkowy nie rozpoczyna się laktacja. U 2-5% ciężarnych kobiet z mikrogruczolakiem może dojść do rozrostu guza, dającego dolegliwości w postaci bólów głowy lub zaburzeń pola widzenia, rzadko jednak wymaga to terapii. W przypadku ciąży u kobiet z makrogruczolakiem częściej spotyka się powikłania związane z rozrostem guza (u ok. 15%), ale wcześniejsza terapia bromokryptyną zmniejsza to niebezpieczeństwo.

Przyjmowanie bromokryptyny a ciąża
Zwykle zaleca się przerwanie przyjmowania bromokryptyny po stwierdzeniu ciąży, ale nie ma dowodów, aby lek ten zwiększał ryzyko wad wrodzonych albo poronień. Są lekarze, którzy zalecają podawanie bromokryptyny również w ciąży (np. u kobiet z makrogruczolakiem). W szczególności, jeśli podczas ciąży zaobserwuje się powiększanie się gruczolaka i pojawią się znaczne dolegliwości z tym związane, może być konieczne podawanie bromokryptyny w celu zmniejszenia guza.

[9milimetrow]

Zrobie pierwszy wpis :P
Hyperprolaktynemia jak malowana.Teraz juz do menopauzy na bromergonie.... bo jak odstawiam to leci w gore

[akima]

i ja sie wpisuje
w następnym cyklu chcę podejśc do IUI, lekarz nie widzi przeciwskazań mimo podwyższonej prl.

[Gość]

Cześć Dziewczyny! Mam do Was takie pytanie, ponieważ jesteście ekspertkami. Po 8 latach uporczywej walki bez efektu, ale też i bez ustalenia przyczyny, oznaczyłam sobie w 20 dniu cyklu, na czczo prolaktynę, wyszła podwyższona (38 przy normie do 25) , po metoclopramidzie wzrosła ponad 10x (czyli b.znacznie). Od razu zaczęłam brać bromergon 2x1tabl. Potem jednak okazało się, że robiąc te badania byłam już w ciąży (zupełne zaskoczenie, bo przestaliśmy się leczyć rok temu). Wiem, że prl w ciąży jest wyższa, ale mam takie pytanie: czy ten test po metoclopramidzie w ciąży też wychodzi tak wysoko, czy to jednak jest hiperprolaktynemia (czynnoścowa). Niestety ciąża okazała się być pozamaciczna, jestem po laparoskopii. Wiem, że muszę znowu oznaczyć prl, tylko zastanawiam się nad tym testem z metoclopramidem w ciąży?? Dzięki za odpowiedź.

[agu_tek]

lisek11 bardzo chcialabym Ci pomoc, ale niestety nie wiem, jak to jest z tym testem w ciazy. Mysle jednak, ze to nie ma wiekszego znaczenia, bo tak czy siak wydzielanie prl nie jest hamowane przez dopamine i to bez wzgledu na to, czy jestes w ciazy, czy tez nie. Mysle jednak, ze warto zrobic teraz badanie prl. Po ciazy organizm mogl sie nieco rozregulowac
[treść wymoderowano]

[Gość]

Dzięki Agu_tek za odpowiedź Rozumiem, że interpretowałabyś ten b.wysoki wzrost prl po metoclopramidzie jako nieprawidłowy (mimo że była to ciąża- czyli ciąża nie tłumaczy takiego znacznego wzrostu prl?) mnie też się tak wydaje, ale to tylko przypuszczenia. [treść wymoderowano]

[agu_tek]

lisek11moge nie miec racji, ale wydaje mi sie, ze wynik po obciazaniu bylby taki sam gdybys nie byla w ciazy (nie chodzi mi konkretnnie o liczbe ale o kilkakrotnosc wzrostu). Co najwyzej ten na czczo moglby byc nieco nizszy, gdyby nie fasolka. Zbadaj sobie teraz jeszcze raz w 20dc i zobaczysz jaki wynik bedzie. Jesli wysoki, to uwazam, ze warto byloby go zbijac. Mozesz tez zbadac razem z prl progesteron. [treść wymoderowano]

[nicola71]

Witam. Jesem tu po raz pierwszy. Bardzo dziekuje za te wszystkie wiadomosci, bo dopiero niedawo dowiedzialam sie, ze mam mikrogruczolaka i w zwiazku z tym tykze podwyzszona prolaktyne, i dopiero zaczynam "zbierac" wszystkie wiadomosci na ten temat. Staram sie o dzidziusia od ponad roku, i dopiero teraz poznalam przyczyne trudnosci z zajsciem w ciaze. Mam nadzieje, ze to forum pomoze mi blizej zaznajomic sie z tym tematem .

[agu_tek]

nicola71 witam na watku. Mam nadzieje, ze bedziemy w stanie Ci pomoc. A jak wysoka masz prl?Najwazniejsze, czy masz owulacje, bo jesli prl zaburze owu, to nie jest dobrze, ale jesli nie, to nie ma duzych powodow do niepokoju. Zmierz sobie najlepiej progesetron 7 dni po owulacji (albo przypuszczalnej owulacji, jesli nie wiesz czy masz). Wtedy bedzie wiadomo, czy wysoka prl zaburza Twoj cykl

[moni123]

agu_tek hej mam tylko jedno pytanie w którym dniu cyklu powinno się robić badanie prolaktyny bo ja robiłam w 9 dc i nie wiem czy dobrze :
[treść wymoderowano]

[cczarnulka]

No to ja tez sie dopisuje do grona PRL. Ostatnio bylam w szpitalu na badaniach(podejrzenie PCOS) i niestety jak kiedys mialam nieznacznie podniesioną-bodajze 30pare, to teraz co sie okazało -58,22,normalnie paranoja :( Wizyta kontrolna dopiero w polowie lutego, takze zobaczymy co bedzie:( I najgorsze ze nie tylko PRL podwyższona:(:( A teraz znow nie mam @ juz ponad miesiac i jak zobaczylam wyniki to nawet nie łudze się ze mogłam zaciążyc :(

[agu_tek]

cczarnulkawitaj w gronie. Ja juz co prawda z tych zaleczonych, ale pilnowac sie trzeba. wynik wysoki, ale do przyjecia. Dostalas na to jakies leki?A @ nie masz od wysokiej prl, czy z innych przyczyn. ja co prawda nawet przy wyniku 1000 (twoje 50) zawsze mialam @ i to dosc regularnie, wrecz moje cykle sa krotkie 24-26 dni.

[ewi1111]

Tensam problem------------------prolaktyna---------------------------------------------- wczoraj robiłam badanie na zawartosc prolaktyny w surowicy----wynik ''''''''''' 363mlU/l

[treść wymoderowano]

[agu_tek]

ewi1111 masz ladna prl, jak najbardziej w normie. Nie ma sie czym przejmowac. Najwazniejsze jest, czy nie blokuje ona owulacji, ale mysle, ze przy takim wyniku jest wszytsko dobrze, bo przeciez norma (w zaleznosci od labo oczywiscie) to gdzies w granicach 500.

Dodane po: 29 sekundach:

a nie robilas po obciazeniu metoclopramidem? czyli po godzinie?

[ewi1111]

pierwszym razem (jakies 2lata temu) niepamietam nawet miałam z obciązeniem . badanie krwi + zazyłam tabletke + po godz dwuch znowu badanie krwi wtedy tak a teraz lekarz chce zobaczyć jaka ona jest bez wspomagania
[treść wymoderowano]