Czy szczepienie przeciwko COVID-19 wpływa negatywnie na płodność? Czy warto szczepić się w czasie starań o ciążę oraz w trakcie leczenia niepłodności (również przed procedurą in vitro)? Czy kobiety w ciąży i karmiące piersią powinny się zaszczepić? Co wiemy o przebiegu COVID-19 u ciężarnych? Czy dzieci zaszczepionych mam są chronione przed zachorowaniem na COVID-19? W końcu - jakie są przeciwskazania przeciwko szczepieniu dla par w trakcie starań oraz dla kobiet w ciąży?
Zapraszamy na rozmowę z prof. dr hab. n. med Mirosławem Wielgosiem
------------------------------------
Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś, ginekolog i położnik, Kierownik I Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa, Konsultant Krajowy w Dziedzinie Perinatologii, do niedawna Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Podcastu możesz wysłuchać w:
Na skróty:
- 01:14 - szczepienie p/COVID-19 podczas starań oraz w trakcie leczenia niepłodności
- 08:28 - szczepienie p/COVID-19 w ciąży
- 12:15 - ryzyko związane z przejściem COVID-19 podczas ciąży
- 16:45 - szczepienie matki a odporność noworodka
- 18:00 - szczepienie p/COVID-19 a karmienie piersią
Marta Górna: Dzień dobry, nazywam się Marta Górna, a to jest podcast Naszego Bociana. Podcast w którym rozmawiamy o niepłodności, adopcji i rodzicielstwie zastępczym, którego partnerem jest firma Merck.
Naszym dzisiejszym gościem jest profesor doktor habilitowany nauk medycznych Mirosław Wielgoś, ginekolog, położnik kierownik pierwszej katedry kliniki ginekologii i położnictwa, ale też konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii. Do niedawna jeszcze rektor warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dzień dobry panie profesorze.
Marian Wielgoś: Dzień dobry pani redaktor, dzień dobry państwu.
Marta Górna: Będziemy dzisiaj i rozmawiali o temacie szczególnie emocjonującym, ważnym i aktualnym - o szczepieniach. O szczepieniach w kontekście starań o ciążę i w sytuacji, kiedy już kobieta jest w ciąży. Panie profesorze, czy pan profesor jest zaszczepiony?
Marian Wielgoś: Oczywiście, zrobiłem to w pierwszym możliwym momencie. Kiedy to już tylko było możliwe pierwsza dawka koniec grudnia, druga dawka styczeń.
Marta Górna: Jak to jest ze szczepieniami podczas starań? My dostajemy ogromną ilość pytań, czytamy te pytania na forach, na grupach. Pacjenci, którzy są w trakcie leczenia niepłodności pacjenci, którzy starają się o ciążę obawiają się szczepienia i obawiają się wpływu tego szczepienia właśnie na płodność.
Marian Wielgoś: Tak, pokutuje takie przekonanie, że nie powinno się szczepić w okresie planowania ciąży, że powinna być jakaś przerwa, różnie się o tym mówi tygodniowa, 2 tygodniowa, miesięczna, dwumiesięczna, półroczna, to nie są jakiekolwiek potwierdzone dane, potwierdzone informacje - tylko takie mity, przekazywane z ust do ust. Jakieś takie dziwne zalecenia, oczywiście nie jest to najbardziej wskazane, żeby akurat ta koncepcja następowała w dniu szczepienia, także jak planujemy, jeżeli mówimy o rozrodzie wspomaganym. Mamy tutaj możliwości pewnego planowania i pewnych przesunięć, zresztą szczepienie też można przesunąć zawsze o kilka dni czy o tydzień, czy o dwa. Myślę, że chodzi głównie o to, żeby w tym takim, krytycznym momencie uchronić przed tymi objawami niekorzystnymi, które mogą wystąpić, jak chociażby gorączka. U niektórych osób w ogóle tych objawów nie ma, przechodzą to zupełnie bezobjawowo. Ja swoją pierwszą szczepionkę pamiętam, że przeszedłem bardzo dobrze. Jedyny objaw to był ból ręki który utrzymywał się nie wiem, może dzień, może pół dnia. Nie miałem żadnej gorączki, nic się nie działo. Druga szczepionka to tak jakbym w ogóle nie był zaszczepiony, żadnego objawu, ale oczywiście są osoby, które znoszą to gorzej, ta gorączka może utrzymywać się nawet do kilku dni. Wiadomo, że trzeba wtedy przyjmować leki określone, więc może lepiej, żeby to nie było tak dzień po dniu - szczepienie i zbieg, ale kilka dni różnicy już załatwia sprawę i naprawdę nie odkładajmy tego szczepienia. Nie czekajmy nie wiadomo na co, bo tak ci, którzy starają się o ciążę mówią - "a to może lepiej ja się zaszczepię jak już będę w ciąży", a później w ciąży znowu słuchają tego co się mówi o tym demonizowanym wpływie szczepienia na ciążę - "a to może jednak ja jeszcze poczekam zaszczepię się w późniejszym okresie ciąży", a potem - "a to może po ciąży a może jeszcze po karmieniu", to wydłuża się strasznie ten czas, który tracimy na to żeby się zaszczepić. A przecież w tym czasie, w każdej chwili może dojść do zarażenia się i do rozwoju choroby, która może być fatalna w skutkach zarówno dla kobiety czy starającej się o ciążę, czy będące już w ciąży, czy karmiącej,a także przekłada się to niejednokrotnie na potomstwo. Także nie odkładajmy tego szczepienia, zróbmy to możliwie jak najszybciej.
Marta Górna: Panie profesorze, ale czytamy też o obawach młodych ludzi, którzy na dzień dzisiejszy wcale nie planują jeszcze zostać rodzicami, ale oni boją się szczepić w takim długofalowym kontekście tego, że ta szczepionka może zaburzyć płodność po 5, po 4, czy po 3 latach. Czy tajemnicze mRNA może upośledzić długofalowo płodność albo zmodyfikować kod genetyczny? Takiej rzeczy czytamy w dyskusjach na forach.
Marian Wielgoś: No tak, ale to jest znowu wszystko wyssane z palca przecież, te szczepionki mRNA, czy szczepionki wektorowe w żaden sposób nie wbudowują się do naszego genomu. Nie powodują jakichś przebudowań genetycznych w naszym własnym materiale, więc to są obawy zupełnie wyssane z palca. Jeżeli ktoś obawia się wpływu szczepienia na płodność, a nie zastanawia się nad tym, jak choroba możne wpłynąć, nie tylko na płodność, ale w ogóle na zdrowie i życie, to jest totalne nieporozumienie. Absolutnie nie powielajmy tych mitów, nie utwierdzajmy się w przekonaniu, że szczepionka pogorszy płodność.
Marta Górna: Panie profesorze, mamy rekomendację zarówno polskiego jak i europejskiego towarzystwa naukowego, mówię o PTMRiE i ESHRE, i te stanowiska są podobne. Zaleca się wstrzymanie leczenia i spontanicznych starań na kilka, kilkanaście dni po przyjęciu 2 dawki szczepienia, ale wskazując jednak pozwolę sobie zacytować "na tym etapie nie ma informacji na temat bezpieczeństwa różnych typów szczepionek podczas leczenia wspomaganego rozrodu lub ciąży i nie można wydać zalecenia, który rodzaj szczepionki jest najbezpieczniejszy dla kobiet i mężczyzn zamierzających zajść w ciążę", skoro my tych informacji nie mamy, skoro w tych oświadczeniach stoi czarno na białym, że nie mamy informacji, to dlaczego i na jakiej podstawie zakładamy, że to szczepienie jest bezpieczne?
Marian Wielgoś: To nie jest tak, że my nie mamy żadnych informacji, my mamy wiele informacji, które płyną głównie z badań obserwacyjnych. Jeszcze za wcześnie jest na to, żebyśmy mieli twarde dowody, oparte na evidence based medicine, gdzie możemy zrobić badania kontrolowane randomizowane. Zresztą, jeżeli chodzi o badania u ciężarnych, to tutaj nie spodziewajmy się, że to będą jakieś zaplanowane badania randomizowane, gdzie będziemy podawać i nie podawać, u ciężarnych tak to się nie odbywa, głównie ze względów etycznych. Opieramy się głównie na obserwacji, na przypadkach - najpierw pojedynczym, potem coraz liczniejszych, potem już kohorty wręcz powstają takie obserwacyjne. Te obserwacje utwierdzają nas w przekonaniu o tym, że szczepionka jest bezpieczna zarówno dla kobiet ciężarnych jak i karmiących, jak i też dla tych starających się o ciążę. Mówienie, że my nie mamy żadnych danych jest na pewno nieporozumieniem.
Marta Górna: Mamy też takie badanie, które jest bardzo istotne dla panów, którzy starają się o potomstwo. Pojawiły się bowiem doniesienia o tym, że szczepienie szczepionką mRNA nie tylko nie obniża jakości męskiego nasienia, ale wręcz w przebadanej grupie mężczyzn zaobserwowano nieznaczny wzrost jakości nasienia. Pan zna te badania?
Marian Wielgoś: Tak, znam te badania i bardzo się cieszę, że takie wyniki udało się uzyskać. Myślę, że to nie będzie metodą leczenia męskiej niepłodności, ale będzie to być może dla wielu panów zachęta do tego, żeby się zaszczepić, a przynajmniej nie będzie tej blokady. Myślę, że pozytywny efekt to badanie na pewno odniesie.
Marta Górna: No dobrze, a co w tym już późniejszym czasie, co z kobietami w ciąży? Czy one również mogą bezpiecznie się szczepić? A jeżeli tak to kiedy? Który z okresów ciąży jest najbezpieczniejszym momentem na szczepienie?
Marian Wielgoś: Jak najbardziej tak. Nie tylko mogą, ale powinny się szczepić i ja zawsze tutaj daję takie zestawienie, jeżeli obawiamy się szczepienia, że ono może niekorzystnie wpłynąć na ciężarną czy na jej dziecko, a nie obawiamy się choroby, która rzeczywiście może wywołać fatalne skutki, cięższy przebieg choroby w ciąży, łącznie z zwiększonym ryzykiem zgonu oraz zwiększonym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego. Tutaj mamy prosty wybór, szczepionka nie powoduje takich efektów, więc nie wahajmy się i poddawajmy się tym szczepieniom. Kiedy to szczepienie wykonać? Tutaj zalecenia towarzystw, między innymi Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, jak też zalecenia konsultantów krajowych w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz perinatologii są takie dosyć ostrożne, w związku właśnie z tym, że tych twardych danych nie mamy aż tak dużo. Ale jeszcze raz podkreślę, badania obserwacyjne utwierdzają nas w przekonaniu, że to jest bezpieczna metoda. Z daleko posuniętej ostrożności zaleca się, aby to szczepienie było wykonane po pierwszym trymestrze ciąży, albo chociaż po 8 tygodniu ciąży, kiedy już w zasadzie jest zakończona organo-geneza. Natomiast te osoby, które zaszczepiły się wcześniej, bo na przykład nie wiedziały, że są w ciąży, albo nie wiem, nie zastanowiły się nad tym w momencie szczepienia, naprawdę nie powinny się niczego obawiać. Nawet te objawy niepożądane, które występują między innymi ta gorączka, ona z reguły jest bardzo krótkotrwała po szczepieniu, nie wymaga jakiegoś specjalnego postępowania, z reguły zwykły paracetamol wystarczy, aby się z tą gorączką uporać. Naprawdę nie ma co też tego demonizować, mamy wiele danych na to, że nawet w tym wczesnym okresie ciąży szczepienie jest bezpieczne. Toczą się dyskusje na ten temat, która szczepionka jest powinna być zalecana, która jest bezpieczniejsza. Ja uważam, że powinniśmy się szczepić tą szczepionką, którą najszybciej możemy zdobyć, żeby nie odkładać tego czasu, bo my możemy czekać na szczepionkę, która wydaje nam się że jest lepsza, czekać tydzień, dwa, trzy, może cztery, a w tym czasie możemy zachorować i wtedy już cała nasza ideologia zaszczepienia się weźmie w przysłowiowy łeb. Oczywiście mamy więcej badań dotyczących szczepionek mRNA w ciąży i tutaj rzeczywiście można być spokojnym o wpływ tej szczepionki na ciąże i na potomstwo, ale też pamiętajmy, że jest bardzo dużo danych i coraz więcej badań na temat szczepionek wektorowych, zwłaszcza pochodzących ze Stanów Zjednoczonych, gdzie jedna ze szczepionek wektorowych jest bardzo popularna. Te badania też nie pokazują, że są tu jakieś zagrożenia szczepienia dla ciężarnych.
Marta Górna: My się ciągle obawiamy co będzie, jak się zaszczepimy, ale faktycznie za mało chyba myślimy o tym, co może spowodować COVID-19 w ciąży? Czy ciąża jest sytuacją szczególnego ryzyka? Czy ciąża jest obciążeniem dla przebiegu COVID-19? Jak to zakażenie w ciąży może wyglądać? Tutaj nie chodzi o to, żeby straszyć, ale dać świadomość.
Marian Wielgoś: Nie mówimy o straszeniu zupełnie, tylko mówimy o faktach, które są powszechnie znane. Ryzyko zakażenia się w ciąży jest takie samo jak u nieciężarnych. Tutaj nie ma jakiegoś szczególnego uprzywilejowania tej grupy w tym względzie. Natomiast przebieg choroby - jest udowodnione, że jest, czy też może być cięższy. Częściej występują ciężkie postaci zapalenia płuc, niewydolności oddechowej, konieczność stosowania respiratora, konieczność stosowania ecmo i tak jak mówiłem wcześniej, występuje większe ryzyko zgonu w porównaniu z grupą kobiet nieciężarnych. Oczywiście trzeba wziąć też pod uwagę pewne czynniki ryzyka sprzyjające temu ciężkiemu przebiegowi zakażenia i to jest zaawansowana ciąża, więc głównie 3 trymestr, wiek powyżej 35 roku życia, zwiększony indeks masy ciała, czyli mówiąc po ludzku otyłość lub nadwaga, jak również schorzenia towarzyszące ciąży, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca - to wszystko są czynniki, które pogarszają to rokowanie i sprawiają, że ten przebieg choroby może być cięższy. Również tych skrajnie ciężkich przypadkach COVID-19 u ciężarnych istnieje zwiększone ryzyko zgonu dziecka jeszcze w czasie ciąży. Trzeba też pamiętać o wpływie choroby na sam przebieg ciąży, tutaj mogłaby zdecydowanie jest zwiększony odsetek porodów przedwczesnych, to prawda, że niektóre z nich dokonują się na drodze jatrogennej, czyli my jesteśmy zmuszeni taką ciążę wcześniej zakończyć, ale to wszystko też składa się na ten zwiększony odsetek porodów przedwczesnych, zwiększony odsetek przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, zahamowania wzrastania. To są czynniki które niekorzystnie wpływają na przebieg ciąży, a możemy tego uniknąć poprzez szczepienie.
Marta Górna: Panie profesorze pierwsze doniesienia, które pamiętam sprzed roku albo może już nawet więcej czasu minęło, były takie, że kiedy kobieta w ciąży, która choruje na COVID-19 rodzi dziecko, to ono zwykle rodzi się zdrowe. Kolejne doniesienia i kolejne badania, obserwacje kolejnych przypadków pokazały, że to niekoniecznie tak wygląda.
Marian Wielgoś: Tak, generalnie ryzyko transmisji wertykalnej, czyli przeniesienia zakażenia z ciężarnej na płód jest bardzo niskie, ale to nie znaczy, że go nie ma, bo tak jak pani powiedziała, są udokumentowane przypadki takiej drogi transmisji. Pamiętajmy też, że do zakażenia może dojść po porodzie, już nie drogą wertykalną, ale chociażby drogą kropelkową czy, drogą bezpośredniego kontaktu. Rzeczywiście przebieg zakażenia u niemowląt i u małych dzieci, z reguły jest łagodny, ale od każdej reguły są wyjątki. Nigdy nie wiemy czy akurat nasze dziecko nie trafi ten cięższy przebieg choroby, więc myślę, że nie można tak ryzykować i zakładać, że akurat u mnie to wszystko będzie dobrze. Oczywiście w totolotka czy tam w lotto bardzo trudno jest wygrać, ale ktoś regularnie te główne nagrody trafia, także to taki troszkę może odwrotny przykład, ale chcę pokazać w ten sposób, że równie dobrze ten zły los może trafić na nas.
Marta Górna: W takim razie co dzieje się kiedy mama, kobieta będąca w ciąży przyjmie szczepienie albo jest już wcześniej zaszczepiona? Czy istnieje szansa, że noworodek, który urodzi się będzie miał jakiś poziom przeciwciał, który przynajmniej w tym pierwszym okresie życia uchroni go przed zachorowaniem?
Marian Wielgoś: Jak najbardziej tak, mamy dowody na to, że przeciwciała poszczepienne przekazywane są przez łożysko transferem łożyskowym do krążenia płodowego i dziecko te przeciwdziała otrzymuje. Na pewno wiele osób spośród państwa słyszało o polskich badaniach z Olsztyna, gdzie wykazano taką zależność i obecność tych przeciwciał u noworodków, niemowląt, dzieci i matek, które były wcześniej zaszczepione. To jest kolejna korzyść, bo pamiętajmy, że tych małych dzieci my nie możemy szczepić, bo takiej rejestracji nie ma i pewnie nie szybko jeszcze będzie, więc to jest jakby jedyna forma uodpornienia, w dodatku jak widać skuteczna.
Marta Górna: No dobrze, to w takim razie krok 3 - urodziło się dziecko i karmimy piersią. Tu znowu pojawia się pytanie, czy podczas karmienia piersią w sytuacji, kiedy zastanawiamy się, czy się szczepić, czy nie - powinniśmy podjąć decyzję na tak, czy może jednak się wstrzymać?
Marian Wielgoś: Absolutnie na tak, bo po pierwsze jak się zaszczepimy stwarzamy mniejsze ryzyko, że swoją osobą zarazimy dziecko czy otoczenie, ale też wykazano obecność przeciwciał w pokarmie matczynym, więc to jest znowu droga, którą te przeciwciała mogą być przekazywane. Nie obawiajmy się szczepienia i nie odkładajmy go do zakończenia karmienia, bo tutaj popełniamy podwójny, albo nawet potrójny błąd.
Marta Górna: Czyli dobrze zrozumiałam, że dziecko, która jest karmione piersią zaszczepionej mamy również otrzymuje przeciwciała i nabywa odporność?
Marian Wielgoś: Otrzymuje bardzo dużo różnych przeciwciał, i również te, o których mówimy.
Marta Górna: Panie profesorze czy są sytuacje, w których para starająca się o ciążę, kobieta będąca w ciąży jednak nie powinny się szczepić? Czy to są sytuacje zbieżne z tymi, które dotyczą całej populacji? Czy jeszcze jakieś szczególne?
Marian Wielgoś: Ja myślę, że tutaj możemy mówić o takich, które są ogólnymi przeciwwskazaniami do szczepień. Nie ma tutaj jakiś zaleceń szczególnych przeciwwskazań, tutaj nie powinniśmy takich sztucznych barier stwarzać.
Marta Górna: Pada czasami w dyskusjach taki argument, że podczas ciąży nie powinno się przyjmować żadnych właściwie szczepień, a to przecież mit prawda?
Marian Wielgoś: To jest bardzo szkodliwe stwierdzenie. Pamiętajmy, że wciąż w Polsce zgodnie z programem szczepień ochronnych zalecane są wręcz 2 szczepienia. Szczepienie przeciwko grypie i szczepienie przeciwko krztuścowi to, że nie powinno się przyjmować szczepień żadnym w ciąży w ogóle trąci herezją.
Marta Górna: Czyli to absolutnie nie jest tak, że pojawiła się nagle szczepionka na COVID-19 i to ona pierwsza ma być podawana ciężarnym? Mamy praktykę w szczepień ciężarnych?
Marian Wielgoś: Tak jak najbardziej, z tym, że trzeba przyznać, że ten poziom wyszczepienia ciężarnych Polsce jest wciąż niezadowalający. Myśmy mieli na początku pandemii znaczny wzrost wyszczepialności grypy, także w populacji ciężarnych, ale to była taka powiedzmy sobie nowa, wyjątkowa sytuacja. Bardzo teraz też jest silnie promowane szczepienie przeciwko krztuścowi, o tym też warto mówić, że ciężarne w 3 trymestrze, więc między 27 a 36 tygodniem ciąży powinny przyjąć szczepienie przeciwko krztuścowi, które nie tyle stanowi zabezpieczenie dla nich samych , bo krztusiec u dorosłych nie jest takim problemem zazwyczaj, ale jest to zabezpieczenie dla dziecka, które bez tego szczepienia ciężarnej jest kompletnie bezbronne i nawet taka niewinna infekcja, zakażenie krztuścem, może prowadzić do poważnych następstw ze zgonem włącznie. Pamiętajmy, że jest to niezwykle ważne, ale jednocześnie bezpieczne, tutaj nie ma jakiś nowych zagrożeń dla ciężarnej i dla jej potomstwa, wręcz przeciwnie, chroni to potomstwo.
Marta Górna: Panie profesorze kończąc tą naszą niezwykle ważną rozmowę. Bardzo nas to martwi jak czytamy na forach czy czytamy w mailach, które nas przychodzą, że to lekarze sami mówią swoim pacjentkom „że może jednak warto powstrzymać jest tym szczepieniem skoro to in vitro już za rogiem czeka" albo "skoro się państwo teraz staracie" to będzie pytanie retoryczne myślę, ale niech ono zamknie to naszą rozmowę, czy pan profesor poleca szczepienie wszystkim swoim pacjentkom?
Marian Wielgoś: Tak zdecydowanie tak i muszę powiedzieć, że bardzo mnie dziwi postawa niektórych koleżanek i kolegów, taka bardzo asekuracyjna, zachowawcza, ale to niezwykle jednostronna, bo tak jak mówiliśmy wcześniej, patrzymy tylko na zagrożenia związane ze szczepieniem, które są naprawdę minimalne, o ile w ogóle. Nie patrzymy na to, co wiąże się z nieszczepieniem, z brakiem szczepienia, chorobą i jej następstwami.
Marta Górna: Panie profesorze bardzo dziękuję za dzisiejszą rozmowę. Przypominam państwu, że moim i państwa gościem był profesor doktor habilitowany nauk medycznych Mirosław Wielgoś. Jeżeli będziecie mieli jakiekolwiek pytania piszcie do nas na maila, będziemy starali się odpowiadać i odsyłać do materiałów źródłowych, a tymczasem raz jeszcze bardzo dziękuję do usłyszenia.