Jaki wpływ na skuteczność in vitro ma wiek? Kiedy stosuje się długi, a kiedy krótki protokół stymulacji do ivf? Czy procedury komercyjne różnią się od tych, prowadzonych w ramach programów samorządowych? Co wolno robić, a czego lepiej unikać po transferze?
Wszystko, co chcielibyście wiedzieć o in vitro to temat podcastu, którego gościem jest dr n. med. Marta Paliga, specjalistka ginekologii i położnictwa, a także specjalistka endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości z Centrum Leczenia Niepłodności Angelius Provita w Katowicach.
Podcastu możesz również wysłuchać w:
Spis treści:
- Wstęp (00:00:00)
- Pierwsza wizyta (00:01:00)
- Kwalifikacja do in vitro (00:03:53)
- Skuteczność in vitro (00:07:55)
- Na czym polega procedura in vitro? (00:08:54)
- Czym różni się procedura in vitro od ICSI? (00:12:49)
- Protokół długi czy krótki - od czego zależy wybór? (00:14:17)
- Jak się przygotować do oddania nasienia? (00:16:42)
- Jak przygotować się do zabiegu in vitro? (00:18:33)
- Dawstwo (00:21:32)
- Hodowla zarodków i transfer (00:26:12)
- Jak zwiększyć szanse powodzenia po transferze? (00:29:25)
- Czy ciąża po in vitro różni się od ciąży uzyskanej spontanicznie? (00:36:57)
- Jak szybko po nieudanym in vitro można podejść do kolejnej próby? (00:39:29)
- Kiedy zakończyć leczenie? (00:42:40)
Wstęp (00:00:00)
Nasz Bocian: Dzień dobry, nazywam się Marta Górna i zapraszam was na kolejny podcast naszego bociana. Przypominam, że jest to projekt który realizujemy we współpracy z firmą Merck.
Zapraszamy do niego bardzo ciekawych gości, ekspertów, którzy wprowadzają was w świat niepłodności, adopcji i pieczy. Dzisiaj porozmawiamy o in vitro, o tym czym jest ta procedura, jakie są jej kolejne etapy, czym różnią się schematy przygotowań do tego zabiegu i w końcu powiemy o tym, jaka jest jego skuteczność. Innymi słowy wszystko, co chcielibyście wiedzieć o in vitro. Moim i waszym gościem jest dr Marta Paliga specjalistka ginekologii i położnictwa oraz specjalistka endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości z centrum leczenia niepłodności Angelius w Katowicach. Dzień dobry pani doktor.
Marta Paliga: Dzień dobry, miło mi bardzo, że mogę gościć.
Pierwsza wizyta (00:01:00)
Nasz Bocian: Pani doktor tak dzisiaj zacznę od prywaty, pamiętam swoją pierwszą wizytę w klinice leczenia niepłodności, pamiętam lekarza, który zerknąwszy na nasze wyniki w pierwszym zdaniu powiedział - no proszę państwa, no tylko in vitro, właściwie nie ma innej drogi i zapytał, czy mamy jakieś pytania i my siedząc przy tym biurku nie byliśmy w stanie otworzyć ust, bo mieliśmy milion pytań. Ale po pierwsze to zaskoczenie, po drugie gdzieś chyba trochę strach i niewiedza sparaliżowały nas w tym gabinecie. Czy często tak jest? Czy pacjenci, którzy rozpoczynają leczenie niepłodności i gdzieś okazuje się, że na tej ścieżce leczenia staje in vitro wiedzą niewiele? Czy Internet, fora internetowe pozwalają tej wiedzy trochę zdobyć wcześniej?
Marta Paliga: Myślę, że wiedzą coraz więcej, w zasadzie nawet jak przychodzą po raz pierwszy do kliniki leczenia niepłodności ale już z wynikami jakimiś bo chcą przyjść przygotowani na wizytę, to najczęściej jest tak, że już próbę interpretacji tych wyników podjęli w internecie. Na podstawie norm też można wiele wywnioskować i często przychodzą już z takim, może nie przekonaniem, ale takim pewnym celem, może pewnym wyobrażeniem tej drogi która ich czeka. Fakt jest taki, że mało bywa takich wizyt, gdzie faktycznie pacjenci nie widzieli wcześniej wyników, czy nie interpretowali ich sobie i stają przed takim dużym zaskoczeniem co możemy im zaproponować. Jak mamy taką parę, która dopiero zaczyna swoją drogę i może jeszcze nie rozczytała się tak bardzo w tym internecie, staramy się to bardzo delikatnie przekazać. Zawsze staramy się delikatnie przekazać, ale tłumacząc, że to nie jest tak, że inną drogą nie ma prawa się udać. Bo czasami wyniki są takie, że kwalifikujemy pacjentów do in vitro, a to ciąża naturalna się wydarzy. To nie jest tak, że mówimy pacjentom, że nie ma szans na to że zajdą naturalnie w ciążę, no chyba że jest sytuacja gdzie nie ma jajowodów, no to to jest jasna sprawa. Ale często jest tak, że czy endometrioza bardzo zaawansowana, czy bardzo niska rezerwa jajnikowa, czy wiek pacjentki, czy też właśnie wyniki męża, które są bardzo bardzo słabe, a mimo to ta ciąża naturalna się wydarzy. Więc staramy się to 10 razy podkreślać, żeby pacjenci nie zrozumieli tego, że inna droga absolutnie nie ma szansy powodzenia, nic tylko in vitro.
Kwalifikacja do in vitro (00:03:53)
Nasz Bocian: A gdybyśmy sobie wypożyczyli taką wymyśloną parę na potrzeby tej rozmowy. Ta para stanęłaby w państwa, pani doktor gabinecie. W jakiej sytuacji najczęściej właśnie pada hasło in vitro, w jakiej sytuacji, na tej drodze leczenia, w tym planie leczenia pojawia się właśnie zapłodnienie pozaustrojowe?
Marta Paliga: In vitro jako metoda z wyboru najczęściej jest proponowana pacjentom, którzy mają zaburzenia czynności jajowodów, czy mają niedrożne te jajowody, czy mamy ciężki czynnik męski, czy ciężką endometriozę. Natomiast coraz częściej się pojawiają młode pacjentki ze słabszą rezerwą jajnikową i pacjentki z endometriozą, to chyba są najczęstsze pary, które kwalifikujemy do procedury in vitro.
Nasz Bocian: A czy kiedy już wiemy, że to in vitro jest metodą wskazaną przez panią dla danej pary, to pacjenci przyjmują to dobrze, spokojnie? Czy zdarza się, że są zaniepokojeni, nie wiem myśląc, że to jest jakaś droga na skróty? Może szczególnie kiedy ten pomysł pojawia się już na początku, bo tak jak mówi pani doktor wyniki są jednoznaczne i wskazują, że w tym przypadku to in vitro jest najlepszą drogą, najpewniejszą do ciąży. Mam wrażenie, że pacjenci myślą, że ten etap leczenia powinien trochę dłużej trwać, że jeżeli to in vitro pojawia się już na początku, to właśnie jest to jakieś pójście na skróty.
Marta Paliga: Tak, takie pary, które dopiero zaczynają swoją drogę leczenia, faktycznie często są trochę rozczarowane tym co im proponujemy myśląc, że procedura in vitro, to tak jak pani powiedziała jest drogą na skróty i że nie chce nam się włączyć żadnego leczenia. Często my wiemy, że to jest najskuteczniejsza i najszybsza droga i czasami niestety utrata tych 2 lat na próbach poprawy wyników, czy próbach jakiejś diagnostyki w ciemno, niestety wpływa na to, że po 2 latach podejście do tej procedury skutkuje już mniejszą skutecznością. Oczywiście zdarzają się pary, które na naszą propozycję nie zgadzają się, nawet bywa tak, że zmieniają klinikę po czym często wracają po roku, po 2 latach i okazuje się, że dojrzeli do tego, że w międzyczasie być może przeszli te kilka inseminacji, które nie dały efektu i czują się gotowi na podejście do procedur. Oczywiście, jeżeli to jest młoda para, gdzie jest dobra rezerwa gdzie, nie ma kwestii endometriozy, to najczęściej jeżeli chodzi o te kilka lat, rok, dwa, trzy nic się takiego nie zdarzyło i ta skuteczność nasza nie spadła aż tak bardzo, żeby to był problem, ale jeżeli to jest pacjentka która ma lat 39 i przyjdzie do nas z powrotem w wieku 42 lat, to jest już bardzo duży temat.
Nasz Bocian: Ma to ogromne znaczenie.
Marta Paliga: Dokładnie. Ale są też pary takie, gdzie czy długie leczenie, czy jakby własna niecierpliwość, powodują że same bardzo chcą podejść do procedury mimo tego, że my proponujemy - na przykład po operacji laparoskopowej, gdzie usunęliśmy ogniska endometriozy mimo, że to była zaawansowana endometrioza, to widzimy cień szansy na to, że ta ciąża zaraz po zabiegu się naturalnie pojawi. A pacjenci czasem sami twierdzą, że nie chcą już czekać i czują się rozczarowani tym, że nie chcemy od razu in vitro zaproponować.
Skuteczność in vitro (00:07:55)
Nasz Bocian: Czyli bywa i tak. Wspomniała pani doktor o tym, że propozycja in vitro pada głównie dlatego, że w danym przypadku jest to najskuteczniejsza metoda leczenia. Jaka jest średnia skuteczność zabiegów in vitro i co może mieć wpływ na ostateczny wynik leczenia? Wspominała pani o wieku na przykład?
Marta Paliga: Tak, wiek to jest najsilniejszy czynnik rokowniczy, tego podważyć się nie da. Średnia skuteczność in vitro bez względu na wiek i przyczyny, to jest około 30%. Oczywiście dla grupy młodszych pacjentek to będzie 39%, dla grupy trochę starszych będzie trochę mniej, aż powyżej 40 roku życia spada do często jednocyfrowej liczby i niestety, czasami trzeba się pogodzić z tym, że albo akceptujemy taką skuteczności działamy i próbujemy, albo próbujemy innych dróg, jeżeli jest taka możliwość.
Na czym polega procedura in vitro? (00:08:54)
Nasz Bocian: Na czym dokładnie polega procedura in vitro?
Marta Paliga: Procedura in vitro polega na wystymulowaniu mnogiej owulacji, czyli chcemy mieć tych pęcherzyków w miarę dużo, oczywiście nie do przesady, niestety czasami zdarza się hiperstymulacja. Czasami podejrzewamy u pacjentek, u których zaczynamy stymulację, że taka sytuacja może mieć miejsce, czyli tam gdzie mamy młodą, szczupłą pacjentkę, z dobrą rezerwą, ale czasami zupełnie nie podejrzewamy, że coś takiego się może wydarzyć. Faktycznie szczególnie po podaniu zarodka, gdzie zaczyna się rozwijać ciąża, taka hiperstymulacja ma miejsce. Pierwsza rzecz, to jest wy stymulowanie mnogiej owulacji, najczęściej stosujemy zastrzyki, czyli gonadotropiny, które pacjentka podaje sobie podskórnie sama, czasami bywają pacjentki, które mają opory przed zrobieniem sobie zastrzyku i korzystają z POZ-ów, aczkolwiek jest to męczące, bo często potem zastrzyki są 2 razy dziennie, w weekendy i pojawia się problem, więc najczęściej panie dają radę same. W momencie kiedy już mamy dojrzałe pęcherzyki, podajemy zastrzyk z gonadotropiny kosmówkowej albo pochodną, po to żeby wywołać dojrzałość tych komórek i w okolicach 34 do 38 godzin po podaniu zastrzyku z gonadotropiny robimy punkcję, czyli pobieramy komórki jajowe. Ma to miejsce w znieczuleniu krótkim, dożylnym wcześniej kwalifikuje pacjent anestezjolog, jeżeli jest pacjentka obciążona, to oczywiście taka kwalifikacja następuje zanim przystąpimy do stymulacji. Czasami musi być poprzedzone to konsultacjami innych specjalistów. Punkcja jest zabiegiem, który niesie niskie ryzyko powikłań, ale te powikłania mają prawo się wydarzyć i pacjenci muszą być świadomi, że to nie jest tak, że nic się nie ma prawa wydarzyć. W momencie kiedy mamy pobrane komórki, partner oczywiście oddaje nasienie w tym dniu, następuje odpowiednia preparatyka nasienia w zależności od problemu, który dotyczy pary i następuje w tym dniu zapłodnienie. Potem zarodki są obserwowane w zależności od tego, czy chcemy robić transfer w trzeciej, czy w piątej dobie, czy mrozić zarodki w trzeciej, czy na etapie blastocysty. Staramy się do nich zaglądać jak najrzadziej, dlatego że zmiana warunków w których one są, wyjmowanie ich z inkubatorów, oglądanie i wsadzenie z powrotem im nie służy. Często jest tak, że pacjenci być może troszkę z pretensjami, dzwonią codziennie do laboratorium, że nic nie wiedzą co się dzieje z zarodkami. Nie wiedzą, bo chcemy dla nich jak najlepiej, jeżeli będziemy codziennie oglądać to i tak nic nie da taka wiedza, że dziś ten zarodek miał 4 blastomery a jutro 6 czy 8. Czekamy do etapu transferów, kiedy je oceniamy i wtedy podajemy jeden zarodek, najczęściej, bo jednak dąży się a do robienia pojedynczych transferów, żeby ograniczyć ilość ciąż mnogich i na szczęście udaje nam się to dosyć skutecznie. Na świecie taka tendencja też robi się już normą. Reszta zarodków zostaje zamrożona, reszta zarodków, które wykazują potencjał oczywiście. Część tych zarodków zatrzymuje się na pewnym etapie, to samo by się zdarzyło w naturze, więc to nie jest tak, że te zarodki z powodów laboratoryjnych się zatrzymują, one po prostu i tak by się zatrzymały. Te które trwały do etapu piątej, szóstej doby osiągnęły etap blastocysty, zostają zamrożone i w momencie kiedy będziemy chcieli podchodzić do kolejnych transferów, bo świeży transfer się udał i za kilka lat pacjenci wracają, to możemy skorzystać z tych zarodków bez konieczności stymulacji, albo jeżeli by była taka sytuacja, że transfer się nie udał to możemy korzystać z nich dalej robiąc kriotransfery.
Czym różni się procedura in vitro od ICSI? (00:12:49)
Nasz Bocian: A czym klasyczne zapłodnienie in vitro od bardzo często w tej chwili stosowanej procedury ICSI?
Marta Paliga: Klasyczne zapłodnienie trochę pałeczkę oddaje plemnikom, tu faktycznie muszą być idealne warunki do tego, żeby do niego doszło. Czyli idealne warunki to jest młoda pacjentka, u której jest niedrożność jajowodów i mamy świetne wyniki rezerwy, nie ma endometriozy i mamy świetne wyniki nasienia. W tym momencie faktycznie plemniki muszą same zapłodnić. Na każdy oocyt przypada około 400 tys. plemników i jeżeli mamy jakiekolwiek zaburzenia na etapie jakości, na etapie zapłodnienia, to klasyczne in vitro po prostu może się nie udać i ilość zapłodnionych komórek, czy rozwijających się zarodków będzie mała. Jeżeli chodzi o ICSI to tutaj w zasadzie główną rolę przejmuje embriolog i to jego rolą jest wstrzyknięcie plemnika do oocytu i jeżeli mamy jakiekolwiek zaburzenia, jeżeli mamy czynnik męski, jeżeli mamy endometriozę, to faktycznie, to zapłodnienie nam się bardziej sprawdza. Dlatego w większości zapłodnienie metodą ICSI, IMSI stało się standardem, a klasyczne in vitro to już jest bardzo niewielki odsetek.
Nasz Bocian: Wykonuje się znacznie rzadziej.
Marta Paliga: Tak.
Protokół długi czy krótki - Od czego zależy wybór (00:14:17)
Nasz Bocian: Cofnijmy się jeszcze na chwilę w czasie. Mówiła pani doktor o etapie przygotowania pacjentki do punkcji, w której pobierane są pęcherzyki z komórkami czy z pęcherzów komórki, jak ta stymulacja przebiega? Bo po pierwsze chciałabym dopytać jakich reakcji ze strony organizmu może się spodziewać kobieta, która o robi sobie zastrzyki podskórnie, o których pani doktor wspominała? Ale też pacjenci bardzo często pytają zastanawiają się od czego zależy wybór protokołu przygotowującego właśnie do punkcji?
Marta Paliga: Według dużych metaanaliz tylko w przypadku endometriozy ten protokół, który używamy najczęściej, czyli długi albo ultra długi daje lepsze efekty. W innych sytuacjach protokoły mają skuteczność porównywalną, ale oczywiście czasami jest tak, że pacjentki już mają bogatą historię i tych procedur trochę było i widzimy, że na przykład na dany protokół i na dane leki reagują dużo lepiej niż na inne. Stąd też przy wyborze protokołu do stymulacji, czy leków do stymulacji opieramy się na historii która była i na wskazaniach tak naprawdę. Jeżeli mamy pacjentkę, która faktycznie rokuje hiperstymulację, wtedy na pewno wybierzemy krótki protokół, bo jest dużo większa szansa, że unikniemy ciężkiej hiperstymulacji, w długim protokole jednak odsetek hiperstymulacji jest większy. Jeżeli chodzi o leki, pacjentki podają sobie same i najczęściej twierdzą, że absolutnie żadnych skutków ubocznych nie było. Pod koniec stymulacji zdarza się takie uczucie pełności w brzuchu, gniecenia, szczególnie jak tych pęcherzyków jest dużo. Czasami jest tak, że ze względu na wysoki poziom estradiolu pojawia się takie troszkę rozdrażnienie związane z tymi hormonami, troszkę takie uczucie gromadzenia wody, natomiast nie są to takie objawy, jak najczęściej pacjentki miały wyobrażenie, że nie wiadomo co się będzie działo. Najczęściej to są takie objawy, przy których spokojnie można funkcjonować pracować i absolutnie nie ma potrzeby, żeby się gdzieś tam wyłączać z życia.
Jak się przygotować do oddania nasienia? (00:16:42)
Nasz Bocian: A co z mężczyznami? Jak oni przygotowują się do tego momentu oddania nasienia.
Marta Paliga: Myślę, że chyba tylko wspierając partnerki. Oczywiście jak zaczynamy diagnozować parę, to na dzień dobry staramy się wyłapać złe nawyki żywieniowe czy jakieś używki, na dzień dobry jest mowa o tym, że zmiana stylu życia daje najwięcej. Oczywiście panom się wydaje, że jeśli mają oddać nasienie, to jeżeli przez 2 dni pójdą na siłownie i zjedzą więcej zielonego, niż mięsa to oczywiście będzie lepiej. To nie daje takich rezultatów, w zasadzie od samego początku diagnostyki, od samego początku leczenia, zwracamy uwagę na to, żeby wyzbyć się używek, żeby wprowadzić aktywniejszy tryb życia tam, gdzie ewentualnie ta dieta jest niezdrowa, gdzie są jakieś zaburzenia metaboliczne, żeby spróbować to wszystko wyregulować. Takiego specjalnego przygotowania do oddania nasienia nie ma, oprócz terminu abstynencji, zazwyczaj to jest około 2 do 5 dni. Natomiast zdarzają się sytuacje, gdzie parametry nasienia są bardzo bardzo słabe i robimy troszkę dłuższą abstynencję, żeby tych plemników było troszkę więcej. Czasem ze względu na to, że punkcja jest takim trochę stresującym momentem dla pacjentów, bywa tak, że nie udaje się oddać nasienia. Jest to zrozumiałe, bo jest stres, bo wiadomo, że dziś trzeba, bo partnerka jest na punkcji, coś dużego się dzieje. Jak mamy takie pary, gdzie podejrzewamy, że taki problem będzie, wcześniej w trakcie stymulacji staramy się zamrozić nasienie, żeby w dniu punkcji nie było większego stresu. Jeżeli wiemy, że mamy zamrożone nasienie, to jak by doszło do takiej sytuacji, to nie ma problemu, rozmrozimy sobie to co było zamrożone wcześniej.
Jak przygotować się do in vitro? (00:18:33)
Nasz Bocian: Czy takie standardowe przygotowanie do procedury wygląda podobnie niezależnie od tego, gdzie się leczymy, w jakim ośrodku, czy korzystamy z programu samorządowego, czy leczymy się komercyjnie? Czy te schematy są do siebie podobne?
Marta Paliga: Bardzo podobne, nie ma znaczenia czy pacjentka podchodzi w ramach programu Częstochowa, Sosnowiec, czy w ramach programu ministerialnego który był do 2016 roku. Bardziej chyba zależy to od lekarza. Jeżeli ktoś ma większe przekonanie w siłę suplementów i tego przygotowania wcześniejszego, to pewnie troszkę to inaczej wygląda. Czasami bywa tak, że nie ma potrzeby specjalnego przygotowania i w zasadzie jak pacjentka się pojawi i ma wszystkie wyniki, to można zacząć prawie od razu.
Nasz Bocian: To co w takim razie można zrobić, żeby pomóc pacjentom, z perspektywy lekarza, przygotować się do tej procedury i jak przeprowadzić pacjentów przez to leczenie, żeby oni czuli się zaopiekowani, żeby czuli się bezpiecznie, żeby czuli się doinformowani. Ja wiem, że do pani na pierwszą wizytę to czasami pół roku trzeba poczekać więc wyobrażam sobie, że może ma pani jakieś złote zasady, metody, które właśnie no pomagają parom w tym trudnym czasie?
Marta Paliga: Złotych zasad nie mam, natomiast to jest tak, że pacjenci muszą ufać. Każdy lekarz ma pacjentów z którymi trudniej się pracuję, bo tego zaufania nie ma. Jeżeli jest zaufanie do kliniki, my naprawdę robimy wszystko, żeby się udało. Pewnie, że są pacjenci, z którymi sympatia jest większa, ale też nie chcemy ich na długo u siebie zatrzymywać i też staramy się, żeby udało im się jak najszybciej. Faktycznie, jeżeli czują doinformowanie, że na wszystkie pytanie znają odpowiedź, że wychodząc z wizyty wszystko co chcieli się dowiedzieć, dowiedzieli się, że nie boją się zapytać, że nie jest tak, że w zasadzie po 5 minutach wizyty pan doktor czy pani doktor stoi przy drzwiach, delikatnie dając znać, że to już jest koniec wizyty - myślę, że to jest to co powoduje, że pacjenci takiej klinice wolą zaufać i w takiej klinice podchodzą do procedury.
Nasz Bocian: Taka uwaga, poza oczywiście wiedzą merytoryczną, no bo ona jest tutaj niepodważalnie ważna, natomiast uwaga i atencja.
Marta Paliga: To jest trudny czas dla pacjentów, to jest walka o dużo i tak naprawdę muszą czuć się dobrze w tym, muszą wiedzieć, że wszyscy tutaj naokoło robią wszystko, żeby im się udało.
Dawstwo (00:21:32)
Nasz Bocian: To wróćmy do tej naszej pary, którą leczymy od początku tego podcastu. Zakładaliśmy dotychczas, że Ci nasi pacjenci korzystają z własnych gamet. Co zmienia się w postępowaniu z parą, kiedy okazuje się, że trzeba skorzystać z nasienia dawcy, albo komórek dawczyni?
Marta Paliga: Często jeżeli z jakiegoś powodu proponujemy korzystanie z dawstwa, to jest trudny problem dla pacjentów i najczęściej wymaga troszkę czasu. Czasem rozmowy z psychologiem są potrzebne, czasem potrzeba po prostu czasu i pacjenci za pół roku dopiero wracają i mówią, że teraz są gotowi. To jest zrozumiałe, bo absolutnie nie możemy podchodzić do dawstwa, jeżeli pacjenci, albo któreś z pacjentów nie jest przekonane, że to jest dobra droga. Korzystamy z komórek dawczyni, w Polsce to nie jest takie proste, dlaczego że za komórki w tej chwili nie można pacjentce zapłacić. Do 2015 roku, do ustawy dawstwo nie było anonimowe pacjentka mogła przyjść z siostrą, kuzynką czy kimkolwiek kto zgodził się wystymulować dla tej pacjentki. W tej chwili dawstwo jest absolutnie anonimowe i komórki mogą pochodzić od dawczyni anonimowej, nasienie dokładnie tak samo i zarodki tak samo. Dawczyni nie wie do kogo te komórki czy zarodek poszedł i w drugą stronę działa to tak samo.
Nasz Bocian: W takim razie czy dostęp do nasienia dawcy czy komórek dawczyni jest szeroki, czy ograniczone w tej sytuacji?
Marta Paliga: Na szczęście radzimy sobie i jeżeli chodzi o nasienie, to korzystamy często z banków poza Polską, dlatego, że faktycznie w tej chwili, skoro dawstwo jest nieodpłatne, to dawców jest mniej, taka jest prawda. Większość klinik korzysta z banków europejskich, my akurat korzystamy z banku czeskiego i tak samo jeżeli chodzi o komórki dawczyni. Komórki mamy świeże, nie mamy mrożonych oocytów też dzięki temu, że mamy blisko do czeskiej granicy i tam odbywa się rano punkcja, komórki do nas przyjeżdżają i tu zostają zapłodnione. Ten dostęp jest, kliniki starają się mieć jak najszerszy dostęp, część klinik, która jest bliżej granicy z Ukrainą, korzysta z komórek od dawczyń ukraińskich, część klinik stosuje gamety mrożone. Jeżeli chodzi o komórki, to niestety to skuteczności nam takiej nie daje, więc najczęściej pacjentki jednak szukają tych klinik, które mają czy oferują świeże oocyty. Jeżeli chodzi o kwestię adopcji zarodka, to jest chyba największy problem teraz Polsce, dlatego że tych zarodków nie ma aż tak dużo. Kiedy weszła ustawa z 2015, a tak naprawdę program ministerialny tak spowodował, że kiedy się skończył, pacjenci którzy mieli zarodki wytworzone w ramach tego programu i kiedy przeszła na nich opłata, wtedy było bardzo dużo zrzeczeń i nie trzeba było jakoś specjalnie czekać. Pojawiła się pacjentka i zazwyczaj mieliśmy dla niej zarodek, który dało się dopasować. W tej chwili czas oczekiwania w naszej klinice to jest 1,5 do 2 lat na adopcję zarodka. Są kliniki, które mają te zarodki, mają ich więcej, być może to wynika z konstrukcji umowy, którą pacjenci podpisują do procedury, gdzie jest na przykład informacja, że po 5 latach, przy nie wykorzystaniu tych zarodków, one i tak przejdą do adopcji. Ustawa sama w sobie mówi o 20 latach, ale jeżeli pacjenci podpisują umowę z kliniką, to czasami zdarzają się takie paragrafy, gdzie faktycznie jest mowa o krótszym okresie.
Nasz Bocian: Rozumiem, że po tych 5 latach Ci pacjenci i tak są proszeni o to, żeby potwierdzić swoją decyzję.
Marta Paliga: Pewnie tak, to nie jest naszej klinice. Natomiast jeżeli pacjenci stają przed wyborem, to pewnie częściej te zrzeczenia się zdarzają, niż jak po prostu nikt o tym nie przypomina.
Hodowla zarodków i transfer (00:26:12)
Nasz Bocian: Dobrze, to w takim razie wróćmy do transferu. Wspomniała pani doktor o tym, że w zależności od sytuacji zarodki transferuje się w trzeciej, piątej dobie. Od czego to zależy czy ten transfer odbywa się w drugiej dobie, trzeciej, piątej, czy to jest z góry zakładane, czy dopiero podejmują decyzje obserwując co się dzieje w trakcie ich rozwoju?
Marta Paliga: Jeżeli to jest pierwsza procedura, to raczej czekamy z transferem do piątej doby, dlatego że chcemy zobaczyć co się będzie działo na etapie doby krytycznej, czyli na etapie doby trzeciej, jak te zarodki po trzeciej dobie będą się rozwijały. Natomiast jeżeli pacjenci mają historię taką, że na przykład zawsze zarodek podany w trzeciej dobie dał ciążę, czasami nie skończyło się to urodzeniem dziecka, ale zawsze była ciąża, wtedy z góry zakładamy, że zrobimy transfer trzeciej dobie. Czasami wcześniej nieudane transfery w trzeciej dobie skłaniają nas do tego, żeby pociągnąć hodowlę do doby piątej i spróbować podać ten zarodek później. To tak naprawdę dzieje się na etapie kwalifikacji pacjentów do transferu, najczęściej bierze w tym udział laboratorium biologiczne, gdzie też widzą jak postępuje rozwój zarodków. Jeżeli mamy tych zarodków bardzo dużo i one się bardzo dobrze rozwijają, dużo zapłodnionych komórek, to raczej trzymamy się tego i hodujemy zarodki do etapu blastocysty. Więc to faktycznie jest decyzja lekarza prowadzącego i pacjenta, bo często jest rozmowa z pacjentami wcześniej, na etapie kiedy pacjenci dzwonią i dowiadują się ile mają zapłodnionych komórek i jest nasza propozycja. To nie jest tak, że jeżeli proponujemy w transfer piątej dobie to, jeżeli pacjent powie, że chciałby w trzeciej dobie i nie ma ku temu przeciwwskazań, to możemy transfer zrobić w trzeciej dobie, oczywiście że tak. Więc tutaj tak naprawdę to jest wspólne ustalenie, lekarz prowadzący, biolog i pacjent.
Nasz Bocian: Wspomniała Pani o tym, że trzecia doba jest krytyczna w rozwoju zarodków, dlaczego tak jest?
Marta Paliga: Dlatego, że zarodek do trzeciej doby głównie idzie na genomie mamy i rozwija się w związku z genetyką mamy i jakością komórek. Natomiast po trzeciej dobie włącza się własny genom zarodka i tutaj ma też znaczenie genom, który pochodzi od ojca. I jeżeli faktycznie mamy sytuację taką, że zarodki rozwijają się idealnie do trzeciej doby i w trzeci dobie mamy piękne 8-6 blastomerowe zarodki, a potem nagle następuje stop, to może być tak, że tutaj głównie odpowiada za to czynnik męski. Dlatego jeżeli mamy taką sytuację, że pacjenci wcześniej mieli transfery czy kończoną hodowlę na etapie trzeciej doby i zamrażane zarodki na etapie trzeciej doby i nigdy nie było ciąży, to chcemy zobaczyć czy te zarodki potrafią dojść do etapu blastocysty.
Jak zwiększyć szanse powodzenia po transferze? (00:29:25)
Nasz Bocian: Jak już ten transfer się stanie, wydarzy pacjentki zastanawiają się co mogą zrobić, żeby jak najbardziej zmaksymalizować szansę na to, że on będzie udany. Czasami pytają czy na przykład po samym transferze powinny leżeć jeszcze na fotelu i nie wstawać przez jakiś czas? Czasami obawiają się pójść do toalety po transferze, bo gdzieś jest jakiś lęk przed tym, że nastąpi jakiś skurcz, który spowoduje wydalenie tych zarodków z organizmu. Zadają pytania czy to ma znaczenie, że lekarz poprosił, żeby transferu podeszły z pełnym pęcherzem, czy też nie i pytają, dlaczego w ogóle takie różnice? Czy faktycznie po stronie kobiety jest jakaś sprawczość duża, czy tak naprawdę niewiele może mieć znaczenie?
Marta Paliga: Absolutnie niewiele. Często mówimy pacjentkom, że losy tej ciąży są zdeterminowane w zasadzie od momentu zapłodnienia i niewiele da się zrobić, żeby zepsuć to, albo żeby poprawić efektywność. Nie ma co się obawiać czy to, że pacjentka poszła do pracy, czy to, że 2 razy kichnęła po transferze spowoduje, że ta skuteczność jest mniejsza. Na dzień dzisiejszy wiadomo, że nawet jeżeli pacjentka prosto po transferze wstałaby z fotela i pojechała do domu, to skuteczność jest taka sama w porównaniu do tego, jak pacjentka leży 2 godziny. Jasne, że trochę pro-psyche działa to, że pacjentka sobie poleży na fotelu, trochę się uspokoi, bo to są duże emocje i u nas pacjentki oczywiście te 20 minut leżą. Natomiast ze względów medycznych to ma bardzo małe znaczenie. To, że pacjentka pójdzie zaraz po transferze do toalety, bo najczęściej prosimy o pełny pęcherz, zaraz wyjaśnimy dlaczego, też nie sprawia, że ten transfer ma mniejszą skuteczność. Prosimy o pełne pęcherze w zasadzie u wszystkich pacjentek, natomiast on się sprawdza u pacjentek, które mają mocno przodo-zgiętą macicę. Wynika to z tego, że ten kąt pomiędzy trzonem macicy a szyjką jest wtedy bardziej rozwarty. Oczywiście czasem ten pełny pęcherz wcale nam nie pomaga, szczególnie jak jest tyło-zgięta macica i prosimy, żeby pacjentka częściowo go opróżniła. On też pomaga uwidocznić nam macicę i kateter, który wprowadzamy, dlatego że jest takim oknem i faktycznie, jeżeli korzystamy z głowicy usg, to nam pomaga to uwidocznić. Natomiast zdarzają się sytuacje, gdzie pełny pęcherz może przeszkadzać, dlatego łatwiej jest pełny pęcherz opróżnić, niż poprosić pacjentkę, żeby jednak go napełniła.
Nasz Bocian: Czyli nie ma znaczenia czy pójdziemy na L4, czy pójdziemy na długi spacer z psem. A co ze współżyciem?
Marta Paliga: Teoretycznie ze względu na to, że możliwe są jakieś infekcje, które wynikają z tego, że aplikowana dopochwowo jest dosyć duża dawka progesteronu i że się mogą pojawić jakieś podrażnienia, to prosimy, żeby po transferze pacjenci starali się nie współżyć. Ale to głównie wynika z tego, że w pochwie niestety gromadzi się masa tabletkowa z progesteronu dopochwowego, śluzówka pochwy staje się bardziej obrzęknięta i bardziej wrażliwa, i kwestia czy jakieś pieczeń, swędzeń czy delikatnych plamień jest bardzo częsta i wtedy ten stres u pacjentki jest tak duży, myśląc, że coś bardzo nieprawidłowego się dzieje i że te krwawienia są zwiastunem miesiączki. Prosimy jednak, żeby tego współżycia po transferze nie było.
Nasz Bocian: Wspomniała pani doktor o lekach, które stosujemy po transferze. Czy to znowu są jakieś standardowe procedury podobne u wszystkich pacjentek? Czy ten zestaw leków po transferze jest dobierany pod kątem konkretnej pacjentki, konkretnej pary?
Marta Paliga: Ten zestaw jest bardzo podobny we wszystkich klinikach i na podstawie dużych metaanaliz, jest ustalone jakie dawki progesteronu, jakie leki faktycznie podnoszą skuteczność, a jakie nie. Klinika najczęściej ma wypracowany schemat, który się zmienia, bo jeżeli porównalibyśmy ten schemat z dzisiaj, do schematu sprzed 2 lat w naszej klinice, to też nastąpiły zmiany. Oczywiście są pacjentki, u których ten schemat jest modyfikowany, szczególnie tam gdzie były jakieś skurcze po transferze, czyli stosujemy więcej leków rozkurczowych, tam gdzie na przykład progesteron - to raczej po kriotransferach, niż po świeżych - był niski stosujemy progesteron w różnych formach podania i zwiększamy tą dawkę. U pacjentek u których na spodziewamy się hiperstymulacji, czy ta hiperstymulacja już się zaczęła, to oczywiście transferu nie robimy i tych leków wtedy po transferze nie stosujemy.
Nasz Bocian: Pacjentki twierdzą, że ten czas który w tym momencie jest przed nimi, kiedy już są po transferze, to jest ten czas najtrudniejszy. To nie jest czas radosnego oczekiwania, tylko czas ogromnego stresu, o to co będzie dalej, czy ten transfer się powiódł, czy procedura się udała, czy będziecie ciąża. Kiedy rozsądnie można zrobić test po transferze, w którym dniu to też pewnie zależy od tego, kiedy był transfer?
Marta Paliga: Dokładnie, w której dobie był transfer i w której dobie podany był zarodek i od cierpliwości pacjentki oraz lekarza. Ja ze względu na to, że jestem niecierpliwą osobą, to najczęściej po transferze blastocysty, proszę pacjentki, żeby już w piątej dobie zrobiły beta hcg, oczywiście mówimy o badaniu beta hcg z krwi, a nie z moczu. Jeżeli mamy wynik powyżej 5, to dobrze rokuje, oczywiście jeżeli nie jest powyżej 5, to jeszcze nie przekreśla szans i są pacjentki, które są cierpliwe i mówią, że wolą sobie po 10-12 dniach, tak jak przykazano zrobić to badanie. Ale są pacjentki takie, które też chcą wiedzieć czy coś się próbowało zadziać. Czy jest tak, że ta beta zaczęła rosnąć i spadła, i w momencie 12 dnia po transferze jest zero, ale nie wiedzą o tym co było wcześniej. Dlatego faktycznie, można wcześniej już zrobić wynik beta hcg, ale z założeniem takim, że to nie jest wynik ostateczny. Trochę to zależy od cierpliwości pacjentki, jest to zrozumiałe, że jest stres i nie wiadomo, co będzie, wiec jak najszybciej chcemy wiedzieć. Najczęściej jednak pacjentki robią tę betę w miarę wcześnie.
Nasz Bocian: 12 dni po transferze blastocysty wydaje mi się absolutnie nie do zrobienia, aż trudno sobie wyobrazić pacjentki, które są w stanie czekać tak długo.
Marta Paliga: Są takie panie i na przykład wynika to z tego, że chcą mieć tą świadomość, że jest szansa, że się udało na dłużej. Czyli jeżeli najczęściej było jakieś negatywne wyniki wcześniej, to są takie pacjentki, które twierdzą, że wolą sobie poczekać i mieć tą świadomość, że mogło się udać, niż od razu się rozczarować.
Czy ciąża po in vitro różni się od ciąży uzyskanej spontanicznie? (00:36:57)
Nasz Bocian: Zakładając, że się udało, że mamy pozytywny wynik, czy możemy uznać, że nasze leczenie się zakończyło? Czy ta ciąża, którą uzyskaliśmy w tej niełatwej zwykle drodze nie różni się od ciąży uzyskanej spontanicznie?
Marta Paliga: To jest tak, że w zasadzie jak już osiągniemy ilość dzieci, którą chcieliśmy i zakładaliśmy, to możemy uznać, że leczenie zakończone. Dlatego, że nawet jeżeli mamy wynik dodatni beta hcg, to niestety różnie bywa i nie zawsze kończy się urodzeniem dziecka. Nawet, jak się tak wszystko optymistycznie podzieje, to często pacjenci z drugą i trzecią ciążą muszą się do nas zgłosić znowu po pomoc. Dlatego to leczenie często się długo nie kończy. Natomiast jeżeli jesteśmy już na etapie takim, że potwierdziliśmy akcję serca i przeszliśmy te najtrudniejsze 8 tygodni, to najczęściej pacjentkę przekazujemy dalej do osoby, która zajmuje się prowadzeniem ciąży dlatego, że naszą rolą jest doprowadzenie do tej ciąży i absolutnie ginekologia teraz ma tak dużo podspecjalizacji i są lekarze, którzy na pewno są dużo bardziej doświadczeni w prowadzeniu ciąży i tacy lekarze potem zajmują się naszymi pacjentkami. To jest tak, że sama niepłodność, wiek kobiet i choroby, które powodują, że pacjentka ma problem z zajściem w ciążę, zwiększają szansę na to, że mogą się pojawić powikłania. Stąd też kwestia wcześniactwa, kwestia odklejania łożyska, łożyska przodującego, gestozy, cukrzycy ciążowej są częstsze u naszych pacjentek. Wynika nie ze sposobu zapłodnienia, bo nie ważne czy to pacjentka po 15 latach starań o ciążę zaszła naturalnie czy to było in vitro. Faktycznie ma to znaczenie, że pacjentka przez te 15 lat nie zaszła w ciążę i że jest jakiś problem, który spowodował, że do tej ciąży doszło tak późno i to determinuje powikłania potem w ciąży, a nie sama metoda zapłodnienia. Więc faktycznie, nasze pacjentki wymagają trochę więcej uwagi, faktycznie jest tak, że kierujemy pacjentki do lekarzy perinatologów, czy lekarzy, którzy już tylko specjalizują się w prowadzeniu ciąży, żeby ta opieka była jak najlepsza.
Jak szybko po nieudanym in vitro można podejść do kolejnej próby? (00:39:29)
Nasz Bocian: A co jeżeli nie ma tych upragnionych 2 kresek? Pacjentki często pytają, czy już w kolejnym cyklu można podejść do kriotransferu? A jeżeli nie mają zamrożonych zarodków to, kiedy można podejść do kolejnej stymulacji i wykonać kolejną pełną procedurę in vitro?
Marta Paliga: Jeżeli nie mamy zamrożonych zarodków i to był świeży transfer, to raczej jest jakiś problem z gametami. Bo skoro my mieliśmy tylko jeden zarodek do podania, to trzeba przeanalizować, gdzie ten problem był, trzeba przeanalizować diagnostykę, która była do tej pory i ewentualnie dorobić jakieś badania. Najczęściej to nie jest tak, że stymulujemy się miesiąc po miesiącu. To jest też tak, że po stymulacji, jak widzimy pacjentkę w trakcie miesiączki, po nieudanym transferze, to te jajniki potrzebują jeszcze czasu, są tam ciałka żółte i absolutnie taka pacjentka nie jest stymulowana. Zdarza się to u pacjentek, które zamrażają komórki jajowe z powodów onkologicznych. Wtedy to nie ma znaczenia, mamy ograniczony czas i staramy się stymulować najszybciej, wtedy nie patrzymy na to, że nie jest idealnie, tylko chcemy wykorzystać ten czas który mamy. Natomiast jeżeli jest tak, że pacjentka była stymulowana, był świeży transfer, który się nie udał, to jeżeli by było wszystko w porządku w trakcie kiedy się widzimy na usg, w trakcie miesiączki albo tuż po miesiączce, to jest szansa że w tym samym cyklu pacjentka podejdzie do kriotransferu.
Nasz Bocian: To dobra informacja dla tych niecierpliwych, którzy wolą działać niż czekać.
Marta Paliga: Tak dokładnie, ale są pacjenci, którzy wolą przeanalizować sytuację, wolą zrobić dodatkowe badania mimo tego, że my tłumaczymy, że jeden nieudany transfer to jest statystyka, to się ma prawo nie udać i niekoniecznie musi być jakaś przyczyna tego. Natomiast są pacjenci, którzy potrzebują tej dodatkowej diagnostyki i mimo tego, że mówimy, że ona na tym etapie nie jest potrzebna, chcą zrobić więcej badań. Absolutnie wtedy idziemy za głosem pacjentów i rozpisujemy badania, które warto zrobić tak, żeby przy następnym transferze czuli, że zrobili wszystko.
Nasz Bocian: Pani doktor, na koniec jeszcze jedno pytanie, szczególnie dla tych którzy są na początku drogi i tak naprawdę nie do końca wiedzą co ich czeka. Czy większość tych pacjentów, która trafia do pani i dla który faktycznie jedyną drogą, którą można im zaproponować, mając na uwadze statystykę jest in vitro? Czy większość tych pacjentów doczeka się dziecka, czy jednak nie?
Marta Paliga: Tak, większość tych pacjentów się doczekać dziecka, jeżeli mamy takie pary, które chcą walczyć i biorą pod uwagę to, że chcą walczyć do skutku. A nie jest tak, że na przykład nie udaje się procedura i pacjentka na 5 lat znika i przechodzi w wieku 42 lat, że chcę przejść kolejną procedurę. Faktycznie jest tak, że tam gdzie jest taka wola walki i działamy aż do skutku, to w dużej większości tych pacjentów udaje się zakończyć leczenie takim efektem jakiego oczekiwali.
Kiedy zakończyć leczenie? (00:42:40)
Nasz Bocian: Tylko że ta wola walki, jak pani doktor powiedziała, to taka rzecz nie zawsze łatwa, prawda? Z jednej strony ogromne pragnienie macierzyństwa, ojcostwa, z drugiej strony no wiemy szczególnie my pacjenci, ale też państwo - lekarze, którzy się z nami spotykać na co dzień, że ta droga nie jest łatwa i że przychodzi taki moment, że trzeba się zastanowić czy tracić kolejne lata na te zmagania z niepłodnością, czy spróbować znaleźć swoje życie, swój związek, swoje hobby, swoich przyjaciół, których dziś czasami po drodze gubimy.
Marta Paliga: Tak oczywiście, są pary które na etapie bardzo wczesnym już chcą zakończyć leczenie, nawet nie dochodząc jeszcze do procedury in vitro, z tego powodu, że niekoniecznie chcą poświęcić całe życie na tą walkę. I faktycznie są takie pary, które mobilizują bardziej lekarza, niż lekarz ich i jak się nie udaje, to pytają co robimy dalej? Są bardzo różne pary i faktycznie zdarzają się sytuacje, kiedy musimy parom powiedzieć, że niewiele jesteśmy w stanie nowego wprowadzić przy kolejnej procedurze i trzeba spróbować innych metod leczenia. Skorzystać z dawstwa, czasami absolutnie nie wiemy co jest przyczyną tego, że świetne zarodki nie dają nam ciąży. Adopcja zarodka jest rozwiązaniem, jest dużo par, które przy pierwszym transferze z adopcji zarodka zaszły w ciążę i udało im się, a wcześniej kilkanaście transferów świetnych zarodków nie dawały żadnych efektów. Trochę zależy to też od granicy leczenia pacjenta, bo jeżeli granicą są własne gamety, no to na pewno nie jest tak, że będziemy się w nieskończoność stymulować. To jest tak, że jak wykorzystamy wszystkie nasze możliwości, które daje nasza klinika, jeżeli pacjenci już tyle razy byli stymulowani i efektu nie ma prosimy, żeby skonsultowali się jeszcze z kimś, kto ewentualnie będzie miał inny pogląd na to i ewentualnie będzie mógł zaproponować coś więcej. To nie jest tak, że będziemy stymulować tutaj przez 10 lat, robić 15 procedur, bo to nie o to chodzi. Na pewnym etapie nasze możliwości się kończą po prostu.
Nasz Bocian: Bardzo dziękuję pani doktor za rozmowę, moim i waszym gościem była pani doktor Marta Paliga z Centrum Leczenia Niepłodności Angelius w Katowicach. Dziękuję za czas, dziękuję za tą ogromną pigułkę wiedzy, jaka została dzisiaj przekazana, dziękuję bardzo!
Marta Paliga: Ja również dziękuję.