Spis treści:
Fizjologia
Tarczyca jest gruczołem wydzielania wewnętrznego kontrolującym metabolizm organizmu. Od niej zależy tempo przemiany materii, produkcja energii, komórkowe zużytkowanie tlenu, przemiany wapnia, białek, węglowodoanów i tłuszczów oraz ich magazynowanie, to ile ważymy i jaki jest skład naszego ciała.
Hormony związane z czynnością tarczycy to TRH (Thyroid Releasing Hormon) wydzielany w podwzgórzu, pobudzający przysadkę mózgową do wydzielania TSH (Thyroid Stimulating Hormone), który z kolei stymuluje tarczycę do produkcji tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3 - w mniejszej ilości). W badaniach przesiewowych badamy zwykle jedyne TSH i FT4 (Free T4 – czyli niezwiązane z białkami). TRH nie bada się, gdyż obecne jest tylko w krążeniu pomiędzy podwzgórzem a przysadką, a FT3 jako efekt metabolizmu obwodowego (z FT4) jest tylko częściowym odzwierciedleniem pracy tarczycy.
TSH mówi nam o sile pobudzania tarczycy przez przysadkę. Jeżeli jest wysokie świadczy to o tym, że przysadka silnie pobudza tarczycę do pracy, czyli prawdopodobnie tarczyca działa niewystarczająco i wymaga mocnego bodźca do wyprodukowania odpowiedniej ilości T4.
Niskie TSH występuje wtedy, gdy tarczyca wydziela dużo hormonów i nie potrzebuje pobudzenia lub gdy dochodzi do niewydolności przysadki i nie jest ona w stanie pobudzić tarczycy do pracy (sytuacja bardzo rzadka w praktyce i wymagająca specjalistycznej, rozszerzonej diagnostyki).
Natomiast stężenie FT4 informuje o tym, ile hormonów zostało wytworzone przez gruczoł tarczowy i ile hormonów działa na tkanki obwodowe.
Każda komórka naszego ciała ma receptory dla hormonów tarczycy i od nich zależy jej praca. Nie inaczej jest z układem rozrodczym zarówno u kobiety jak i mężczyzny. Niedoczynność tarczycy powoduje początkowo niewydolność ciałka żółtego, następnie rzadkie i obfite miesiączki oraz brak owulacji. Natomiast nadczynność tarczycy wiąże się częstymi, skąpymi miesiączkami, skróceniem fazy folikularnej cyklu oraz niedoborem estrogenów. Zarówno kobiety z nadczynnością jak i niedoczynnością tarczycy mają obniżoną płodność. Ciąża u kobiety z dysfunkcją tarczycy może wiązać się z licznymi patologiami – większym ryzykiem poronienia i porodu przedwczesnego, przedwczesnego odklejenia łożyska, nadciśnienia tętniczego, zaburzeniami rozwoju intelektualnego i psychomotorycznego dzieci oraz ciężką tyreotoksykozą (zatruciem spowodowanym nadmiarem hormonów tarczycy) u płodu i noworodka.
U mężczyzn zarówno niedobór jak i nadmiar hormonów tarczycy powoduje ograniczenie wytwarzania prawidłowej ilości plemników i obniżenie płodności. Niedoczynność tarczycy u obu płci dodatkowo obniża libido i w tym mechanizmie zmniejsza szansę na ciążę.
Zainteresowanie wpływem hormonów tarczycy na przebieg ciąży i rozwój płodu zaowocowało powstaniem licznych, na bieżąco weryfikowanych, rekomendacji w zakresie diagnostyki i leczenia w ciąży (ATA - American Thyroid Association, Endocrine Society, Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne). Niestety nie dysponujemy odpowiednimi „mocnymi” badaniami i zaleceniami dotyczącymi postępowania w zakresie leczenia niepłodności. Celem leczenia jest uzyskanie wyrównania czynności tarczycy w zakresie norm dla I trymestru ciąży.
Niedoczynność tarczycy
Niedoczynność jest najczęstszą patologią tarczycy występującą u kobiet w wieku rozrodczym. Przyczyną może być autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (m. In. choroba Hashimoto), nieprawidłowa budowa gruczołu, przyczyny jatrogenne (u pacjentek po operacji tarczycy) lub też działanie tzw. dysruptorów tarczycowych (substancji działających negatywnie na funkcję tarczycy – zawartych w roślinach kapustowanych, w zanieczyszczeniach powietrza, konserwantach żywności, kosmetykach itp.).
Obecnie Polska jest obszarem prawidłowego zaopatrzenia w jod i tylko wyjątkowo spotykana jest niedoczynność tarczycy wywołana niedoborem tego pierwiastka. Natomiast nadmiar jodu (u osób stosujących nieadekwatną suplementację jodem) może powodować powstanie lub narastanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych.
Jawna (dająca objawy oraz obniżenie FT4) lub subkliniczna (brak objawów, FT4 w normie, jedynie podwyższenie TSH) niedoczynność tarczycy powinna być leczona przed zajściem w ciążę. Jedyną metodą leczenia jest podawanie preparatów lewotyroksyny (np. Euthyrox, Letrox). Leki zawierające połączenie lewotyroksyny i trijidotyroniny (w Polsce Novothyral) są przeciwskazane w okresie ciąży, w zawiązku z tym powinno się je zmienić odpowiednio wcześniej.
W Polsce (zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego) uznawane jest, że pacjentka starająca się o ciążę powinna spełniać kryteria prawidłowego wyrównania czynności gruczołu tarczowego TSH powinno wynosić poniżej 2,5mIU/l a FT4 mieścić się w górnej połowie normy.
Sporo zamieszania w tym temacie wywołała aktualizacja rekomendacji amerykańskich ATA z 2016 roku. Na podstawie szeroko zakrojonych badań populacyjnych podniesiono górną granicę normy TSH dla kobiet w ciąży do 4mIU/l. Za wskazanie do leczenia uznano TSH powyżej 4mIU/l lub 2,5 mIU/l przy rozpoznanej chorobie Hashimoto. W Polsce stosowane są rekomendacje Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, jednak zalecenia amerykańskie wskazują, że idealne (TSH < 2,5) wyrównanie funkcji tarczycy przed ciążą nie jest niezbędne do prawidłowego przebiegu ciąży i porodu. Dlatego też wydaje się, że długotrwałe zwlekanie z planowaniem ciąży do momentu osiągnięcia docelowych wyników TSH (oczywiście gdy TSH nie przekracza 4), szczególnie u kobiet po 35rż jest niepotrzebną stratą czasu reprodukcyjnego, a nie poprawia istotnie wyników położniczych.
Zupełnie inne jest podejście do pacjentek przystępujących do leczenia za pomocą technik wspomaganego rozrodu (Inseminacja domaciczna, zapłodnienie pozaustrojowe). W takich sytuacjach bezwzględnie wymagane jest idealne wyrównanie czynności tarczycy z wartościami TSH<2,5mIU/l. Powoduje to zwiększenie odsetka uzyskanych ciąż nawet dwukrotnie (w stosunku do pacjentek z TSH>2,5mIU/l).
Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych
W przebiegu chorób autoimmunologicznych dochodzi do tworzenia przeciwciał skierowanych przeciwko własnym tkankom. W przypadku tarczycy dochodzi do tworzenia przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (ATPO) oraz tyreoglobulinie (ATG). Przyłączają się one do komórek tarczycy stymulując ich niszczenie przez układ odpornościowy. Jak dowiedziono naukowo, dopiero zniszczenie znacznej części tarczycy prowadzi do wystąpienia niedoczynności tarczycy. Choroba często przez wiele lat postępuje nie powodując żadnych objawów. Ale czy jest obojętna dla kobiet starających się o ciążę? Wyniki badań klinicznych są rozbieżne.
10-20% zdrowych (bez choroby tarczycy) kobiet w wieku rozrodczym ma stwierdzaną obecność przeciwciał przeciwtarczycowych. Występowanie ich jest istotnie częstsze w przypadkach niepowodzeń rozrodu i sięga 33% u pacjentek z nawracającymi stratami ciąży a 31% u pacjentek niepłodnych. Wydaje się, że nie jest to zwykłą koincydencją. Pierwszym nasuwającym się wytłumaczeniem jest prawdopodobne występowanie wczesnych stadiów niedoczynności tarczycy, które już mogą negatywnie wpływać na czynność układu rozrodczego. Przeciwciała przeciwtarczycowe potencjalnie mogą też reagować krzyżowo z komórkami endometrium, łożyska lub zarodka zmniejszając szansę na ciążę. Do tej pory biologom nie udało się zaobserwować tego zjawiska u ludzi. Poza tym wtedy większe ryzyko niepłodności powinno być wśród kobiet z wyższym stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych – a nie stwierdza się takiej zależności. W rokowaniu i leczeniu niedoczynności tarczycy stężenie przeciwciał nie odgrywa roli, ma znaczenie tylko ich obecność.
Z drugiej strony stwierdzenie przeciwciał przeciwtarczycowych ujawnia pewien stopień dysfunkcji układu immunologicznego i predyspozycję do innych chorób autoimmunologicznych, które mogą wiązać się z niepowodzeniami rozrodu np. zespołu antyfosfolipidowego. I tu, a nie w obecności ATPO może tkwić przyczyna zaburzeń płodności.
Jeżeli podejrzewamy, że obecność przeciwciał przeciwtarczycowych może utrudniać zajście w ciążę (nie dysponujemy odpowiednimi dowodami) odpowiednie leczenie powinno przywrócić upośledzoną płodność. Co ważne, leczenie to nie powinno mieć istotnych działań niepożądanych, ponieważ staramy się walczyć z domniemaną nieprawidłowością, a nie konkretną chorobą i jej objawami. Takie kryteria wydaje się spełniać selen. Pierwiastek ten podawany w dawce 200mcg na dobę obniża stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych i zmniejsza nasilenie procesów autoimmunologicznych. Nie ma jednak badań wskazujących na zwiększenie szans na ciążę w trakcie jego przyjmowania.
Drugą opcją terapeutyczną jest substytucja hormonów tarczycy. Bardzo obiecujące były wyniki badania przeprowadzonego na grupie kobiet z nawracającymi niepowodzeniami ciąży. Poronienie stwierdzano istotnie rzadziej u pacjentek ze stwierdzoną obecnością ATPO leczonych lewotyroksyną w stosunku do kobiet nieprzyjmujących terapii hormonami tarczycy. American Thyroid Association zaleca rozważenie podawania lewotyroksyny takim pacjentkom w ciąży.
Analogiczne badanie przeprowadzono na grupie pacjentek przystępujących do procedury IVF. Odsetek uzyskanych ciąż okazał się podobny u wszystkich kobiet niezależnie od tego czy miały przeciwciała przeciwtarczycowe i czy były leczone czy nie. ATA uznaje, że nie ma wystarczających danych, aby rekomendować leczenie hormonami tarczycy pacjentek kierowanych do zapłodnienia pozaustrojowego w sytuacji stwierdzania przeciwciał ATPO.
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy (najczęściej w przebiegu choroby Gravesa-Basedova, rzadziej wola guzkowatego) jest dosyć rzadko występującą patologią (0,2% pacjentek w wieku rozrodczym), ale jej wpływ na stan zdrowia i plany prokreacyjne kobiet jest istotny. Choroba zwykle powoduje występowanie objawów takich jak przewlekłe zmęczenie, bezsenność, kołatania serca, nadmierna potliwość, uczucie ciągłego gorąca, chudnięcie, a miesiączki stają się nieregularne i skąpe. 22% kobiet z nadczynnością tarczycy nie może uzyskać ciąży. Przy nadczynności tarczycy priorytetem jest leczenie i uzyskanie możliwie szybkiej stabilizacji choroby. Dopiero po dwukrotnym uzyskaniu prawidłowych wyników czynności tarczycy (TSH, FT3, FT4) w odstępie miesiąca możliwe jest staranie się o ciążę. Inaczej narażamy płód na istotnie działanie niepożądane leków przeciwtarczycowych.
W leczeniu nadczynności tarczycy wykorzystywane jest postępowanie farmakologiczne, leczenie jodem radioaktywnym J131 lub chirurgiczne usunięcie narządu. Każda z tych metod ma swoje zalety i wady w sytuacji kobiet planujących ciążę.
Leczenie lekami przeciwtarczycowymi jest metodą dosyć prostą i tanią, jednak aby uzyskać stabilizację choroby wymagany jest odpowiednio długi okres leczenia (zwykle około 6-12 miesięcy), podczas którego nie powinno się starać o ciążę. Leki przeciwtarczycowe przenikają przez łożysko i mogą powodować wady wrodzone płodu (szczególnie tiamazol - opisywana jest między innymi aplazja skóry głowy płodu, przepuklina pępkowa, atrezja przełyku i nozdrzy tylnych). W sytuacji ciąży u pacjentek wymagających leczenia stosuje się inny lek – propylotiouracyl, który z kolei niesie ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby matki.
Leczenie radiojodem, chociaż nie jest kłopotliwe w stosowaniu, wymaga co najmniej 6 miesięcznego okresu antykoncepcji, w którym organizm pozbędzie się szkodliwego dla płodu pierwiastka. Poza tym niszczenie komórek tarczycy pod wpływem J131 wiąże się z uwolnieniem licznych antygenów i tworzeniem przeciwciał, które nawet po długim czasie (kilku lat) mogą przenikać przez łożysko i powodować tyreotoksykozę u płodu. W świetle powyższych danych usunięcie tarczycy wydaje się często najlepszą opcją u pacjentek starających się o ciążę, szczególnie przy istotnym zaawansowaniu choroby, dużym ryzyku nawrotu, wysokim stężeniu przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAB) oraz starszych i z niską rezerwą jajnikową.
Dr n. med. Monika Szymańska
specjalista ginekolog-położnik, endokrynolog
FertiMedica