W dniu 19 kwietnia w Łodzi odbyło się posiedzenie
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Dzięki uprzejmości
organizatorów zostaliśmy na nie zaproszeni. Poniżej znajdziecie drugą
część relacji z posiedzenia.
Zapraszamy do lektury i już teraz zapowiadamy, iż podjęliśmy rozmowy z łódzką kliniką leczenia niepłodności Gameta Łódź na temat pionierskiego projektu spotkań „Akademia pacjenta”. Chcielibyśmy, aby pacjenci mieli kontakt z najnowszymi badaniami i wiedzą o leczeniu nie tylko za pośrednictwem obcojęzycznych serwisów naukowych, ale mogli czerpać wiedzę i otrzymywać odpowiedzi na pytania bezpośrednio od polskich specjalistów
Będziemy na bieżąco donosić, co dzieje się w tej sprawie, a tymczasem zapraszamy do lektury:
Ostatnim wykładem był wykład prof. Rafała Kurzawy o elektryzującym dla pacjentów tytule:
„Zdrowie dzieci po leczeniu niepłodności”.
Prelegent zaczął od zadania kilku istotnych pytań związanych z zapłodnieniem in vitro:
Jeśli jednak spojrzeć na kontekst okaże się, że sytuacja wcale nie wygląda dramatycznie, o czym niżej.
Poza wyróżnionymi pytaniami, na które odpowiedzi już istnieją, stawiamy sobie również pytania dalsze: jak wygląda bezpieczeństwo zdrowotne procedury in vitro w perspektywie pokoleniowej? Jaka będzie średnia długość życia osób poczętych in vitro? To naturalnie kwestie, na które nie znamy odpowiedzi nie dlatego, ponieważ nie mamy woli jej udzielić, a dlatego, gdyż metoda zapłodnienia pozaustrojowego jest wciąż metodą młodą, której istnienie nie objęło jeszcze pełnej długości życia jednego pokolenia. Aktualnie najstarsze dziecko urodzone dzięki metodzie IVF ma 35 lat, natomiast najstarsze dziecko poczęte dzięki metodzie IVF ICSI ma 23 lata.
Wracając więc do kontekstu badań i zwiększonego ryzyka prof. Kurzawa przypomniał, iż przeciętny wiek polskiej pierworódki to 28 lat, a średni czas oczekiwania na ciążę to jeden rok. W tym samym czasie przeciętny wiek polskiej pierworódki po leczeniu niepłodności to 33 lata, przy czym średni czas oczekiwania na ciążę wynosi aż 36 miesięcy.
Różnica wieku wynosi więc pięć lat, które mają znaczenie nie tyle metrykalne, co płodnościowe: oznaczają starsze o pięć lat komórki jajowe, które wraz z wiekiem kobiety ulegają procesom degeneracyjnym obniżając swoją jakość.
Dlatego każde zestawienie w badaniach grupy osób chorych na niepłodność i korzystających z metody in vitro oraz grupy osób zdrowych, płodnych i zachodzących w ciążę spontanicznie, będzie zestawieniem niewiarygodnym, bo grupą kontrolną dla osób niepłodnych, korzystających z IVF powinna być grupa osób niepłodnych i zachodzących w ciążę spontanicznie.
Zatem wiek i czas oczekiwania na ciążę są czynnikami, które wpływają na wzrost ryzyk okołociążowych, i który nie są związane z metodą poczęcia, a z samą niepłodnością i czasem jej trwania.
Kolejnym czynnikiem jest zwiększone o około 20% ryzyko ciąży mnogiej przy procedurze ART (choć uczciwość nakazuje dodać, iż jest to problem, który na szczęście ulega powolnemu rozwiązywaniu dzięki wprowadzeniu polityki SET (transferu jednego zarodka). Również polski program refundacyjny zakłada transfery jednego zarodka), ponieważ z ciążą mnogą zawsze wiąże się wyższy wskaźnik ryzyka dla kobiety i dla płodów. Dotyczy to zarówno ciąż naturalnych, jak i ciąż po ART.
Jednak przez to, że w ciążach po ART jest po prostu więcej ciąż mnogich, statystyki powikłań automatycznie idą w górę i rzutują na wyniki dla całej grupy ciąż z ART, zarówno pojedynczych jak i mnogich.
Wszystko wskazuje na to, iż ten akurat problem zostanie z czasem rozwiązany, ale do tego potrzebna jest konsekwentna polityka SET, refundacja in vitro oraz możliwość mrożenia nadliczbowych zarodków.
Zatem mamy trzy główne czynniki ryzyka: wydłużony okres oczekiwania na ciążę, podwyższony wiek kobiety oraz wyższe ryzyko ciąży mnogiej w grupach ciąż po metodach wspomaganego rozrodu. Te trzy czynniki wpływają na wyniki badań podnosząc ostatecznie liczby ryzyka w tabelach, jednak nie są one związane z zapłodnieniem in vitro, a po prostu z niepłodnością. Tym samym wskaźnik wad wrodzonych w grupie ciąż naturalnych wynosi 3%, a w grupie ciąż dzięki IVF- 4,5%.
Dodatkowo jeśli uwzględnimy czynnik wieku, oczekiwania na ciążę i ilości transferowanych zarodków (a więc czynniki rodzicielskie i zewnętrzne), i dopiero po uwzględnienu tych czynników dobierzemy grupę badawczą i kontrolną, okaże się, iż ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest takie samo dla dzieci poczętych naturalnie i dzieci poczętych dzięki metodom ART.
Co więc zostaje? Zagadnienie imprintingu i związanego z nim zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych. I istotnie, przeprowadzono na ten temat wiele badań, w tym badań kohortowych, i mimo uzyskiwania również opowiedzi negatywnych (a więc braku wykazania podwyższonego ryzyka), nauka stoi obecnie na stanowisku, iż to ryzyko zwiększa się w przypadku procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Jednocześnie należy podkreślić, że ryzyko nadal pozostaje bardzo niskie i nawet przyjmując najbardziej konserwatywne wyliczenia okazałoby się, iż w kraju wielkości Polski, wada wynikająca z imprintingu zdarzałaby się średnio u jednego dziecka raz na cztery lata, co warto porównać z poniższą tabelą szacującą ryzyko urodzenia dziecka z wadą wrodzoną, poczętego dzięki IVF, i ryzyko urodzenia dziecka z wadą wrodzoną, poczętego naturalnie:
Częstość występowania wybranych wad rozwojowych w Polsce
Na koniec prof. Kurzawa podkreślił bardzo ważną kwestię: problem z płodnością mają ludzie chorzy, a nie ludzie zdrowi. Dlatego nie oczekujmy, iż ludzie obciążeni chorobą, jaką jest niepłodność, będą wypadali w statystykach równie fantastycznie, co osoba w pełni zdrowa i płodna. W tej samej sytuacji są również osoby chorujące na cukrzycę i będące w ciąży, gdzie wskaźnik ryzyka okołociążowego także się podnosi.
Prelegent postulował również o wprowadzenie standardu raportowania ciąż uzyskanych w w ośrodkach leczenia niepłodności na postawie klinicznego potwierdzenia ciąży, a nie dodatniego testu ciążowego. To drugie podejście oznacza niestety często ciąże biochemiczne, a przecież pacjentom zależy na urodzeniu zdrowych dzieci, a nie na pozytywnym teście ciążowym lub powikłanej ciąży wieloraczej, która nie zakończy się szczęśliwie.
Drugą konkluzją prof. Kurzawy było podsumowanie, iż im bardziej agresywna stymulacja hormonalna tym wyższy wskaźnik powikłań.
(Dlatego nie cieszmy się, że „zniosłyśmy 25 jaj, hurra!”. Lepiej mniej komórek, ale za to dobrej jakości i przy naszym zachowanym bezpieczeństwie zdrowotnym).
Ostatnią myślą, która padła już wcześniej, było przypomnienie, aby nie porównywać par niepłodnych z grupami kontrolnymi składającymi się z ludzi płodnych, zdrowych i młodnych. Naszą grupą kontrolą powinny być pary niepłodne, które poczęły spontanicznie lub inną metodą niż IVF. Zestawianie ludzi niepłodnych z płodnymi zawsze doprowadzi do manipulacji wynikami badań.
***
Serdecznie dziękujemy Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu za zaproszenie Stowarzyszenia NASZ BOCIAN na posiedzenie.
Anna Krawczak
Zapraszamy do lektury i już teraz zapowiadamy, iż podjęliśmy rozmowy z łódzką kliniką leczenia niepłodności Gameta Łódź na temat pionierskiego projektu spotkań „Akademia pacjenta”. Chcielibyśmy, aby pacjenci mieli kontakt z najnowszymi badaniami i wiedzą o leczeniu nie tylko za pośrednictwem obcojęzycznych serwisów naukowych, ale mogli czerpać wiedzę i otrzymywać odpowiedzi na pytania bezpośrednio od polskich specjalistów
Będziemy na bieżąco donosić, co dzieje się w tej sprawie, a tymczasem zapraszamy do lektury:
Ostatnim wykładem był wykład prof. Rafała Kurzawy o elektryzującym dla pacjentów tytule:
„Zdrowie dzieci po leczeniu niepłodności”.
Prelegent zaczął od zadania kilku istotnych pytań związanych z zapłodnieniem in vitro:
- Czy wzrasta ryzyko powikłań perinatologicznych?
- Czy wzrasta ryzyko powikłań neonatologicznych?
- Czy wzrasta śmiertelność okołopoorodowa?
- Czy wzrasta ryzyko wystąpienia wad wrodzonych, nowotworów oraz wad imprintingowych?
Jeśli jednak spojrzeć na kontekst okaże się, że sytuacja wcale nie wygląda dramatycznie, o czym niżej.
Poza wyróżnionymi pytaniami, na które odpowiedzi już istnieją, stawiamy sobie również pytania dalsze: jak wygląda bezpieczeństwo zdrowotne procedury in vitro w perspektywie pokoleniowej? Jaka będzie średnia długość życia osób poczętych in vitro? To naturalnie kwestie, na które nie znamy odpowiedzi nie dlatego, ponieważ nie mamy woli jej udzielić, a dlatego, gdyż metoda zapłodnienia pozaustrojowego jest wciąż metodą młodą, której istnienie nie objęło jeszcze pełnej długości życia jednego pokolenia. Aktualnie najstarsze dziecko urodzone dzięki metodzie IVF ma 35 lat, natomiast najstarsze dziecko poczęte dzięki metodzie IVF ICSI ma 23 lata.
Wracając więc do kontekstu badań i zwiększonego ryzyka prof. Kurzawa przypomniał, iż przeciętny wiek polskiej pierworódki to 28 lat, a średni czas oczekiwania na ciążę to jeden rok. W tym samym czasie przeciętny wiek polskiej pierworódki po leczeniu niepłodności to 33 lata, przy czym średni czas oczekiwania na ciążę wynosi aż 36 miesięcy.
Różnica wieku wynosi więc pięć lat, które mają znaczenie nie tyle metrykalne, co płodnościowe: oznaczają starsze o pięć lat komórki jajowe, które wraz z wiekiem kobiety ulegają procesom degeneracyjnym obniżając swoją jakość.
Dlatego każde zestawienie w badaniach grupy osób chorych na niepłodność i korzystających z metody in vitro oraz grupy osób zdrowych, płodnych i zachodzących w ciążę spontanicznie, będzie zestawieniem niewiarygodnym, bo grupą kontrolną dla osób niepłodnych, korzystających z IVF powinna być grupa osób niepłodnych i zachodzących w ciążę spontanicznie.
Zatem wiek i czas oczekiwania na ciążę są czynnikami, które wpływają na wzrost ryzyk okołociążowych, i który nie są związane z metodą poczęcia, a z samą niepłodnością i czasem jej trwania.
Kolejnym czynnikiem jest zwiększone o około 20% ryzyko ciąży mnogiej przy procedurze ART (choć uczciwość nakazuje dodać, iż jest to problem, który na szczęście ulega powolnemu rozwiązywaniu dzięki wprowadzeniu polityki SET (transferu jednego zarodka). Również polski program refundacyjny zakłada transfery jednego zarodka), ponieważ z ciążą mnogą zawsze wiąże się wyższy wskaźnik ryzyka dla kobiety i dla płodów. Dotyczy to zarówno ciąż naturalnych, jak i ciąż po ART.
Jednak przez to, że w ciążach po ART jest po prostu więcej ciąż mnogich, statystyki powikłań automatycznie idą w górę i rzutują na wyniki dla całej grupy ciąż z ART, zarówno pojedynczych jak i mnogich.
Wszystko wskazuje na to, iż ten akurat problem zostanie z czasem rozwiązany, ale do tego potrzebna jest konsekwentna polityka SET, refundacja in vitro oraz możliwość mrożenia nadliczbowych zarodków.
Zatem mamy trzy główne czynniki ryzyka: wydłużony okres oczekiwania na ciążę, podwyższony wiek kobiety oraz wyższe ryzyko ciąży mnogiej w grupach ciąż po metodach wspomaganego rozrodu. Te trzy czynniki wpływają na wyniki badań podnosząc ostatecznie liczby ryzyka w tabelach, jednak nie są one związane z zapłodnieniem in vitro, a po prostu z niepłodnością. Tym samym wskaźnik wad wrodzonych w grupie ciąż naturalnych wynosi 3%, a w grupie ciąż dzięki IVF- 4,5%.
Dodatkowo jeśli uwzględnimy czynnik wieku, oczekiwania na ciążę i ilości transferowanych zarodków (a więc czynniki rodzicielskie i zewnętrzne), i dopiero po uwzględnienu tych czynników dobierzemy grupę badawczą i kontrolną, okaże się, iż ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest takie samo dla dzieci poczętych naturalnie i dzieci poczętych dzięki metodom ART.
Co więc zostaje? Zagadnienie imprintingu i związanego z nim zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych. I istotnie, przeprowadzono na ten temat wiele badań, w tym badań kohortowych, i mimo uzyskiwania również opowiedzi negatywnych (a więc braku wykazania podwyższonego ryzyka), nauka stoi obecnie na stanowisku, iż to ryzyko zwiększa się w przypadku procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Jednocześnie należy podkreślić, że ryzyko nadal pozostaje bardzo niskie i nawet przyjmując najbardziej konserwatywne wyliczenia okazałoby się, iż w kraju wielkości Polski, wada wynikająca z imprintingu zdarzałaby się średnio u jednego dziecka raz na cztery lata, co warto porównać z poniższą tabelą szacującą ryzyko urodzenia dziecka z wadą wrodzoną, poczętego dzięki IVF, i ryzyko urodzenia dziecka z wadą wrodzoną, poczętego naturalnie:
Częstość występowania wybranych wad rozwojowych w Polsce
| Uśredniona częstość | Populacja Polski ogólna | Populacja Polski urodzona IVF | |
| Ubytek Przegrody Międzykomorowej (VSD) | 3/1000 porodów | 1200
noworodków rocznie |
21 noworodków rocznie (OR 2,8) |
| Zespół Beckwitha Wiedemanna | 1/30 000 porodów | 13 noworodków rocznie | 1 noworodek na 4 lata (OR 3,0) |
| Wady | 40/1000 porodów | 16 000 noworodków rocznie | 110 noworodków rocznie (OR 1,1) |
Na koniec prof. Kurzawa podkreślił bardzo ważną kwestię: problem z płodnością mają ludzie chorzy, a nie ludzie zdrowi. Dlatego nie oczekujmy, iż ludzie obciążeni chorobą, jaką jest niepłodność, będą wypadali w statystykach równie fantastycznie, co osoba w pełni zdrowa i płodna. W tej samej sytuacji są również osoby chorujące na cukrzycę i będące w ciąży, gdzie wskaźnik ryzyka okołociążowego także się podnosi.
Prelegent postulował również o wprowadzenie standardu raportowania ciąż uzyskanych w w ośrodkach leczenia niepłodności na postawie klinicznego potwierdzenia ciąży, a nie dodatniego testu ciążowego. To drugie podejście oznacza niestety często ciąże biochemiczne, a przecież pacjentom zależy na urodzeniu zdrowych dzieci, a nie na pozytywnym teście ciążowym lub powikłanej ciąży wieloraczej, która nie zakończy się szczęśliwie.
Drugą konkluzją prof. Kurzawy było podsumowanie, iż im bardziej agresywna stymulacja hormonalna tym wyższy wskaźnik powikłań.
(Dlatego nie cieszmy się, że „zniosłyśmy 25 jaj, hurra!”. Lepiej mniej komórek, ale za to dobrej jakości i przy naszym zachowanym bezpieczeństwie zdrowotnym).
Ostatnią myślą, która padła już wcześniej, było przypomnienie, aby nie porównywać par niepłodnych z grupami kontrolnymi składającymi się z ludzi płodnych, zdrowych i młodnych. Naszą grupą kontrolą powinny być pary niepłodne, które poczęły spontanicznie lub inną metodą niż IVF. Zestawianie ludzi niepłodnych z płodnymi zawsze doprowadzi do manipulacji wynikami badań.
***
Serdecznie dziękujemy Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu za zaproszenie Stowarzyszenia NASZ BOCIAN na posiedzenie.
Anna Krawczak