W dniu 19 kwietnia w Łodzi odbyło się posiedzenie Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego. Dzięki uprzejmości organizatorów zostaliśmy na nie
zaproszeni. Poniżej znajdziecie relację z posiedzenia, na którym – ku
naszemu przyjemnemu zaskoczeniu, ale chyba również ku zaskoczeniu
organizatorów – stawiło się ok. 120 osób i wysłuchało wszystkich
czterech, bardzo interesujących referatów.
Dla wygody czytających relacja została podzielona na dwie części: pierwsza część zawiera sprawozdanie z wykładu dr Michała Radwana i dr Dariusza Brzozowskiego, druga część streszcza wykład prof. Rafała Kurzawy.
Zapraszamy do lektury i już teraz zapowiadamy, iż podjęliśmy rozmowy z łódzką kliniką leczenia niepłodności Gameta Łódź na temat pionierskiego projektu spotkań „Akademia pacjenta”. Chcielibyśmy, aby pacjenci mieli kontakt z najnowszymi badaniami i wiedzą o leczeniu nie tylko za pośrednictwem obcojęzycznych serwisów naukowych, ale mogli czerpać wiedzę i otrzymywać odpowiedzi na pytania bezpośrednio od polskich specjalistów
Będziemy na bieżąco donosić, co dzieje się w tej sprawie, a tymczasem zapraszamy do lektury:
Program spotkania:
prof. Sławomir Wołczyński
„Leczenie zaburzeń jajeczkowania i postępowanie w endometriozie”
dr Michał Radwan
„Leczenie niepłodności w zgodzie z rekomendacjami- co poza in vitro?”
Dr Dariusz Borowski
„Wczesna ciąża po leczeniu niepłodności”
prof. Rafał Kurzawa
„Zdrowie dzieci po leczeniu niepłodności”
Choć wszystkie wykłady były bardzo interesujące, przybliżamy dziś dwa z nich, które wydały nam się szczególnie ciekawe z punktu widzenia pacjenta. Będą do wykłady dr Michała Radwana i dr Dariusza Borowskiego.
Dr Radwan oparł swój referat na brytyjskich rekomendacjach NICE 2013, amerykańskich rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu ASRM 2012 oraz rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Sekcji Płodności i Niepłodności z 2010 roku. Ponadto prelegent sięgał do bazy Cochrane.
W referacie dr Radwan zaproponował, aby do standardowego oceniania rezerwy jajnikowej za pomocą badań AMH i FSH dołożyć również ocenę pęcherzyków antralnych. Po raz kolejny przypomniano, iż według rekomendacji NICE 2013 w przypadku niepłodności idiopatycznej (o niewyjaśnionej przyczynie) racjonalniej jest przyjąć postawę wyczekującą aniżeli zastosować inseminację na cyklu wspomaganym!
Z pewnością kłóci się to z intuicjami wielu polskich par, zwłaszcza iż inseminacja jest jednym z niewielu zabiegów leczenia niepłodności, które są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, niemniej również z badań amerykańskich wynika, iż zastosowanie cytrynianu klomifenu (popularny clostilbegyt) i inseminacji wcale nie zwiększa szans zajścia w ciążę w stosunku do przyjęcia postawy wyczekującej (ASRM 2006).
Z kolei zastosowanie gonadotropin razem z inseminacją poprawia raty ciąż o 6,6% skutkując jedną dodatkową ciążą na 15 cykli inseminacji. Niestety gonadotropiny nie są w Polsce refundowane i pozostają bardzo drogimi preparatami w stosunku do o wiele tańszego i popularniejszego clostilbegytu.
Dlatego też według rekomendacji NICE 2013 zalecaną i potwierdzoną modelem ekonomicznym metodą leczenia po dwóch latach starań o ciążę jest zapłodnienie pozaustrojowe.
Istotne jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki, przy czym rekomendacje się tu nieco między sobą różnią.
Według ASRM o „idiopatii” (a więc nieznanej przyczynie niepłodności) możemy mówić dopiero po wykonaniu badań nasienia, potwierdzeniu drożności jajowodów, potwierdzeniu jajeczkowania i wykonaniu diagnostycznej laparoskopii. Jeśli żadne z tych badań nie wykaże nieprawidłowości, zaleca się przeprowadzenie sześciu cykli inseminacji ze stymulacją gonadotropinami. Jeśli inseminacje nie przyniosą efektu w postaci ciąży, para powinna zostać skierowana na zabieg IVF.
Z kolei NICE 2013 za standard diagnostyczny przyjmuje zrobienie wywiadu klinicznego, wykonanie badania nasienia, sprawdzenie drożności jajowodów i potwierdzenie owulacji. Jeśli żadne z badań nie wykryje nieprawidłowości, a kobieta ma mniej niż 37 lat, zaleca się przyjęcie dwuletniej postawy wyczekującej i zaniechanie leczenia. Jeżeli w tym czasie nie pojawi się ciąża, para ma bezpośrednie wskazanie do wykonania metody IVF.
(uwaga odautorska: nieco podobny schemat stosuje Holandia przed skierowaniem pary na refundowany zabieg in vitro: zaleca się odczekanie obowiązkowych 12 miesięcy w kolejce, co generuje kilka procent dodatkowych ciąż uzyskanych bez żadnego wspomagania. Przyjmuje się, że samo zakwalifikowanie do programu refundacyjnego może być dla części par źródłem uwalniającej od stresu ulgi, co może zaskutkować spontanicznym poczęciem.
Czego wszystkim życzymy :))
W trakcie dyskusji po referacie dra Radwana padło pytanie o zalecenia wobec wodniaków jajowodów (usuwać? Nie usuwać?) , jeśli pacjentka kwalifikuje się do zapłodnienia pozaustrojowego. Przekazujemy za panem doktorem odpowiedź wynikającą z rekomendacji: istniejące wodniaki jajowodów obniżają o 50% szansę na ciążę przy IVF.
***
Kolejny prelegent, dr Dariusz Borowski, omówił kwestie dotyczące problematyki wczesnych ciąż przypominając, iż rodność gatunku ludzkiego wynosi 22% (Roberts i Lowe 1975).
(uwaga odautorska: wprawdzie dużo się o tym mówi, ale my uważamy, że i tak warto o tym przypominać za każdym razem: na dziesięć zainicjowanych ciąż urodzi się jedynie ok. trojga dzieci, niezależnie od tego, czy do zapłodnienia dojdzie w naszej sypialni czy w sterylnej sali zabiegowej ośrodka leczenia niepłodności. Tym samym wszystkie zarzuty o „niemoralność procedury in vitro” należy kierować do Matki Natury i ewolucji, ponieważ spontaniczne poronienia i uszkodzenia ludzkich zarodków są po prostu częścią ludzkiego zapłodnienia. I nie da się przed nimi uciec.)
Dr Borowski postawił pytanie, czy wskaźnik wczesnych strat ciąż jest wyższy w przypadku metod ART (metod wspomaganego rozrodu)? A jeśli jest wyższy: z czego to naprawdę wynika, ze specyfiki grupy niepłodnych pacjentów, czy może z uważnego i wczesnego monitorowania każdej takiej ciąży?
W tym celu prelegent omówił badania z 2003 roku (Wang 2003) przywołując następujące konkluzje wynikające z tych badań:
Podsumowując badania dr Borowski postawił tezę, iż uzasadnionym postępowaniem prewencyjnym wydają się być:
Na końcu dr Borowski podkreślił, iż ciąża z ART powinna być starannie monitorowana i traktowana przez NFZ jako wskazówka do wykonania diagnostyki prenatalnej. Zaznaczanie w karcie ciąży informacji o zapłodnieniu in vitro jest ważne również z tego względu, iż przy ciążach z ART (metod wspomaganego rozrodu) występuje nieco niższy poziom białka ciążowego PAPP-A, co jest bardzo istotną informacją dla interpretowania wyniku badania prenatalnego. Dlatego w interesie kobiety i dziecka jest, aby ta informacja została wpisana do karty ciąży.
CDN.
Dla wygody czytających relacja została podzielona na dwie części: pierwsza część zawiera sprawozdanie z wykładu dr Michała Radwana i dr Dariusza Brzozowskiego, druga część streszcza wykład prof. Rafała Kurzawy.
Zapraszamy do lektury i już teraz zapowiadamy, iż podjęliśmy rozmowy z łódzką kliniką leczenia niepłodności Gameta Łódź na temat pionierskiego projektu spotkań „Akademia pacjenta”. Chcielibyśmy, aby pacjenci mieli kontakt z najnowszymi badaniami i wiedzą o leczeniu nie tylko za pośrednictwem obcojęzycznych serwisów naukowych, ale mogli czerpać wiedzę i otrzymywać odpowiedzi na pytania bezpośrednio od polskich specjalistów
Będziemy na bieżąco donosić, co dzieje się w tej sprawie, a tymczasem zapraszamy do lektury:
Program spotkania:
prof. Sławomir Wołczyński
„Leczenie zaburzeń jajeczkowania i postępowanie w endometriozie”
dr Michał Radwan
„Leczenie niepłodności w zgodzie z rekomendacjami- co poza in vitro?”
Dr Dariusz Borowski
„Wczesna ciąża po leczeniu niepłodności”
prof. Rafał Kurzawa
„Zdrowie dzieci po leczeniu niepłodności”
Choć wszystkie wykłady były bardzo interesujące, przybliżamy dziś dwa z nich, które wydały nam się szczególnie ciekawe z punktu widzenia pacjenta. Będą do wykłady dr Michała Radwana i dr Dariusza Borowskiego.
Dr Radwan oparł swój referat na brytyjskich rekomendacjach NICE 2013, amerykańskich rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu ASRM 2012 oraz rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Sekcji Płodności i Niepłodności z 2010 roku. Ponadto prelegent sięgał do bazy Cochrane.
W referacie dr Radwan zaproponował, aby do standardowego oceniania rezerwy jajnikowej za pomocą badań AMH i FSH dołożyć również ocenę pęcherzyków antralnych. Po raz kolejny przypomniano, iż według rekomendacji NICE 2013 w przypadku niepłodności idiopatycznej (o niewyjaśnionej przyczynie) racjonalniej jest przyjąć postawę wyczekującą aniżeli zastosować inseminację na cyklu wspomaganym!
Z pewnością kłóci się to z intuicjami wielu polskich par, zwłaszcza iż inseminacja jest jednym z niewielu zabiegów leczenia niepłodności, które są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, niemniej również z badań amerykańskich wynika, iż zastosowanie cytrynianu klomifenu (popularny clostilbegyt) i inseminacji wcale nie zwiększa szans zajścia w ciążę w stosunku do przyjęcia postawy wyczekującej (ASRM 2006).
Z kolei zastosowanie gonadotropin razem z inseminacją poprawia raty ciąż o 6,6% skutkując jedną dodatkową ciążą na 15 cykli inseminacji. Niestety gonadotropiny nie są w Polsce refundowane i pozostają bardzo drogimi preparatami w stosunku do o wiele tańszego i popularniejszego clostilbegytu.
Dlatego też według rekomendacji NICE 2013 zalecaną i potwierdzoną modelem ekonomicznym metodą leczenia po dwóch latach starań o ciążę jest zapłodnienie pozaustrojowe.
Istotne jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki, przy czym rekomendacje się tu nieco między sobą różnią.
Według ASRM o „idiopatii” (a więc nieznanej przyczynie niepłodności) możemy mówić dopiero po wykonaniu badań nasienia, potwierdzeniu drożności jajowodów, potwierdzeniu jajeczkowania i wykonaniu diagnostycznej laparoskopii. Jeśli żadne z tych badań nie wykaże nieprawidłowości, zaleca się przeprowadzenie sześciu cykli inseminacji ze stymulacją gonadotropinami. Jeśli inseminacje nie przyniosą efektu w postaci ciąży, para powinna zostać skierowana na zabieg IVF.
Z kolei NICE 2013 za standard diagnostyczny przyjmuje zrobienie wywiadu klinicznego, wykonanie badania nasienia, sprawdzenie drożności jajowodów i potwierdzenie owulacji. Jeśli żadne z badań nie wykryje nieprawidłowości, a kobieta ma mniej niż 37 lat, zaleca się przyjęcie dwuletniej postawy wyczekującej i zaniechanie leczenia. Jeżeli w tym czasie nie pojawi się ciąża, para ma bezpośrednie wskazanie do wykonania metody IVF.
(uwaga odautorska: nieco podobny schemat stosuje Holandia przed skierowaniem pary na refundowany zabieg in vitro: zaleca się odczekanie obowiązkowych 12 miesięcy w kolejce, co generuje kilka procent dodatkowych ciąż uzyskanych bez żadnego wspomagania. Przyjmuje się, że samo zakwalifikowanie do programu refundacyjnego może być dla części par źródłem uwalniającej od stresu ulgi, co może zaskutkować spontanicznym poczęciem.
Czego wszystkim życzymy :))
W trakcie dyskusji po referacie dra Radwana padło pytanie o zalecenia wobec wodniaków jajowodów (usuwać? Nie usuwać?) , jeśli pacjentka kwalifikuje się do zapłodnienia pozaustrojowego. Przekazujemy za panem doktorem odpowiedź wynikającą z rekomendacji: istniejące wodniaki jajowodów obniżają o 50% szansę na ciążę przy IVF.
***
Kolejny prelegent, dr Dariusz Borowski, omówił kwestie dotyczące problematyki wczesnych ciąż przypominając, iż rodność gatunku ludzkiego wynosi 22% (Roberts i Lowe 1975).
(uwaga odautorska: wprawdzie dużo się o tym mówi, ale my uważamy, że i tak warto o tym przypominać za każdym razem: na dziesięć zainicjowanych ciąż urodzi się jedynie ok. trojga dzieci, niezależnie od tego, czy do zapłodnienia dojdzie w naszej sypialni czy w sterylnej sali zabiegowej ośrodka leczenia niepłodności. Tym samym wszystkie zarzuty o „niemoralność procedury in vitro” należy kierować do Matki Natury i ewolucji, ponieważ spontaniczne poronienia i uszkodzenia ludzkich zarodków są po prostu częścią ludzkiego zapłodnienia. I nie da się przed nimi uciec.)
Dr Borowski postawił pytanie, czy wskaźnik wczesnych strat ciąż jest wyższy w przypadku metod ART (metod wspomaganego rozrodu)? A jeśli jest wyższy: z czego to naprawdę wynika, ze specyfiki grupy niepłodnych pacjentów, czy może z uważnego i wczesnego monitorowania każdej takiej ciąży?
W tym celu prelegent omówił badania z 2003 roku (Wang 2003) przywołując następujące konkluzje wynikające z tych badań:
| Działanie medyczne | Wpływ na wystąpienie ryzyka poronienia |
| Stymulacja jajników | Bez wpływu |
| Suplementacja fazy lutealnej | Bez ryzyka |
| ZIFT (dojajowodowy transfer
zarodka) |
Zwiększa ryzyko |
| Zapłodnienie IVF ICSI | Zmniejszenie ryzyka |
| Clomifen (polska nazwa handlowa: clostilbegyt) | Zwiększa ryzyko |
| Liczba transferowanych zarodków >1 | Zwiększa ryzyko |
| Niska jakość zarodków | Zwiększa ryzyko |
Podsumowując badania dr Borowski postawił tezę, iż uzasadnionym postępowaniem prewencyjnym wydają się być:
- suplementacja fazy lutealnej;
- stosowanie heparyny niskocząsteczkowej, i aspiryny które według niektórych badań zmniejszają ryzyko poronień, poprawiają implantację i zwiększają wskaźnik żywych urodzeń;
- wykonanie badań kariotypów obojga rodziców;
Na końcu dr Borowski podkreślił, iż ciąża z ART powinna być starannie monitorowana i traktowana przez NFZ jako wskazówka do wykonania diagnostyki prenatalnej. Zaznaczanie w karcie ciąży informacji o zapłodnieniu in vitro jest ważne również z tego względu, iż przy ciążach z ART (metod wspomaganego rozrodu) występuje nieco niższy poziom białka ciążowego PAPP-A, co jest bardzo istotną informacją dla interpretowania wyniku badania prenatalnego. Dlatego w interesie kobiety i dziecka jest, aby ta informacja została wpisana do karty ciąży.
CDN.