Staracie się o upragniona ciążę od ponad roku i nic nie wychodzi? Przeczytałaś już wszystkie fora, zmieniłaś dietę, uprawiasz sport, dbasz o zdrowie, a dwie kreski nadal nie pojawiają się na teście ciążowym? Czas poszukać pomocy ekspertów! Współczesna medycyna ma Wam sporo do zaoferowania i może skutecznie pomóc w rozwiązaniu Waszych problemów!
Diagnostyka niepłodności - klucz do skutecznego leczenia
Po pierwsze – należy ustalić, gdzie tkwi problem i działać przyczynowo. Diagnostyka niepłodności zawsze powinna jednocześnie obejmować trzy dziedziny – obecność i jakość komórki jajowej, obecność i jakość plemnika oraz fakt, czy te gamety mogą się spotkać w naturze, czyli sprawdzenie drożności jajowodów.
Badanie drożności jajowodów - niezbędny krok w diagnostyce niepłodności
Ta ostatnia kwestia często jest przez pary pomijana lub odkładana na później – niesłusznie! Nawet jeśli byłaś już kiedyś w ciąży lub zupełnie nie widzisz przyczyny, która mogłaby spowodować niedrożność – badanie to trzeba zaplanować jako jedne z pierwszych. Dlaczego ? Chociażby dlatego, że niekorzystny wynik determinuje dalsze postepowanie. Nie ma sensu stosować kosztownego lub uciążliwego leczenia, jeśli jajowody są niedrożne. Jest to bezwzględna przyczyna niepłodności i główne, historyczne wskazanie do procedury in vitro. Zupełnie inaczej planujemy wtedy badania i postępowanie. Leczenie mikrochirurgiczne jajowodów bywa stosowane, ale jedynie u par nieakceptujących innych metod leczenia poza naturalnymi, gdyż zgodnie ze współczesną literaturą medyczną jego skuteczność nie przekracza postepowania wyczekującego. Dostępne obecnie metody leczenia sposobem in vitro są wielokrotnie bardziej skuteczne i wobec tego są postępowaniem z wyboru.
Na szczęście zazwyczaj jajowody są drożne, a sama procedura ich badania, polegająca na ich przepłukaniu - poprawia skuteczność starań. Wykazano to szczególnie w badaniach kobiet z endometriozą. Świetne rezultaty uzyskano po zastosowaniu kontrastu radiologicznego Lipiodolu – nie do końca wiadomo, czy to sama substancja ma dodatkowe pozytywne działanie (np. immunomodulujące), czy po prostu fakt „przeczyszczenia” drogi ma taki zbawienny wpływ. Wykorzystajmy go więc na początku starań , żeby przyspieszyć spodziewany efekt leczenia!
Znaczenie jakości gamet w procesie zapłodnienia
Jednocześnie przyglądamy się gametom ( czyli komórkom rozrodczym) biorącym udział w zapłodnieniu. To od ich jakości zależy jakość powstałego zarodka!
W naturalnym cyklu zazwyczaj występuje jedna komórka jajowa oraz miliony plemników. Taka naturalna „nadprodukcja” męskich gamet wiąże się z częstymi pomyłkami przy ich powstawaniu. W badaniu ogólnym nasienia wykonanym zgodnie ze standardami WHO zawsze podany jest odsetek prawidłowych i nieprawidłowych gamet. Za normę obecnie przyjmuje się 4% prawidłowych plemników. Jeśli jest ich mniej – co jest określane jako teratozoospermia - może to być przyczyną trudności w zapłodnieniu lub skutkować powstawaniem nieprawidłowych zarodków. Mają one potem kłopoty z implantacją lub zagnieżdżają się na krótko i ulegają poronieniu. Przyczyny teratozoospermii mogą być rożne, odmienne więc będzie również leczenie. Najczęściej nieznaczne obniżenie parametrów jakości plemników wywołane jest podwyższonym stresem oksydacyjnym związanym ze złym stylem życia. Obok oczywistej niezbędnej modyfikacji postępowania, zastosowanie znajdą tu preparaty witaminowe i suplementy diety. Cynk , selen, l-karntyna, antyoksydanty i różne pierwiastki śladowe można przyjmować osobno, bądź w gotowych preparatach złożonych.
Zaburzenia hormonalne a jakość plemników
Jednakże często postepowanie takie nie jest wystarczające, gdyż u podłoża zaburzeń tworzenia gamet leżą problemy hormonalne. Nadczynność lub niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, problemy z produkcją testosteronu, za słabe pobudzanie jader przez hormony przysadki ( FSH, LH) - to wszystko może być przyczyną powstawania nieprawidłowych plemników, a często jednocześnie świadczyć o poważnej chorobie ogólnoustrojowej wymagającej niezależnego leczenia.
Zakażenia jako przyczyna nieprawidłowej ruchliwości plemników
Zaburzenia jakości plemników często idą w parze z nieprawidłową ich ruchliwością. Tu częstą przyczyną są infekcje. Celowana antybiotykoterapia (na podstawie posiewów obejmujących detekcję grzybów, bakterii tlenowych i beztlenowych, mykoplazm, chlamydii, ureaplazm) jest wtedy główną strategią postępowania.
Żylaki powrózka nasiennego - przyczyna niskiej ruchliwości plemników
Czasami przyczyną hamującego ruchliwość plemników stresu oksydacyjnego jest obecność żylaków powrozka nasiennego – wtedy leczeniem przyczynowym będzie zabieg chirurgiczny. Urolog może usunąć żylaki metodą mikrochirurgiczną w znieczuleniu miejscowym – jest to najskuteczniejsza, a jednocześnie najmniej obciążająca metoda leczenia.
Stymulacja spermatogenezy - zwiększenie ilości plemników
Niestety, czasami zdarza się, że plemników jest zbyt mało – czy istnieje możliwość zwiększenia ich ilości? Oczywiście wszystko, jak zawsze, zależy od przyczyny problemu.. Czasami wystarczy odstawić testosteron lub inne anaboliki stosowane w siłowni i po paru miesiącach plemniki się pojawią. Często jednak sytuacja jest bardziej skomplikowana. Po uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta i po wykonaniu badań i testów hormonalnych, lekarz może podjąć decyzję o stymulacji spermatogenezy, czyli produkcji plemników. Zazwyczaj używa się do tego celu tabletek stosowanych doustnie (np. Clostilbegyt, letrozol). Można tez zastosować zastrzyki podskórne podawane 2-3 x w tygodniu. Terapia musi podlegać wnikliwej kontroli lekarskiej i zazwyczaj ma ona zaplanowany, ściśle określony czas trwania. W tym właśnie czasie, obok starań naturalnych można tez rozważyć zastosowanie inseminacji.
Inseminacja jako technika wspomaganego rozrodu
Inseminacja to najprostsza technika wspomaganego rozrodu. Polega na podaniu wyizolowanych ruchliwych plemników bezpośrednio do jamy macicy kobiety tuż przed lub tuz po pęknięciu pęcherzyka owulacyjnego. Do zapłodnienia dochodzi więc na drodze naturalnej, w drogach rodnych kobiety.
Wobec tego, żeby móc wykonać ten zabieg musza być spełnione minimalne warunki - musza być drożne jajowody oraz musi być odpowiednia ilość poruszających się do przodu plemników. Jeśli na podstawie badania ogólnego nasienia wyliczymy, że plemników w ruchu postępowym jest mniej niż 1-1,5 miliona – z zabiegu należy zrezygnować, gdyż jego spodziewana skuteczność będzie niezwykle niska. Jeśli ilość plemników w ruchu postępowym jest większa niż 1,5 miliona, ale odsetek prawidłowych gamet jest niski (niższy niż 4%) – wtedy dodatkowo do selekcji plemników przeznaczonych do zabiegu można zastosować specjalną komorę.
Stymulacja owulacji - zwiększenie skuteczności zapłodnienia
Inseminację zazwyczaj wykonuje się w cyklu stymulowanym u kobiety. Co to oznacza i po co ta stymulacja? Wszystko ma służyć zwiększeniu skuteczności postępowania. W naturalnym cyklu kobiety, jak już zaznaczono na początku, typowo występuje jedna dojrzała do zapłodnienia komórka jajowa. Jeśli przyłączy się do niej nieprawidłowy plemnik – następna możliwość zapłodnienia będzie dopiero w następnym cyku, czyli za co najmniej 4 tygodnie! Jeśli komórek byłoby więcej – możliwe, że w tym samym czasie prawidłowy zarodek jednak zdołałby powstać i do ciąży doszłoby szybciej. To właśnie leży u podłoża decyzji o stymulacji owulacji.
Drugą przyczyną, dla której stosujemy leczenie stymulacyjne u kobiety, która ma własne owulacje, jest spodziewana obniżona jakość komórki jajowej. Jeśli kobieta jest starsza niż 38 lat, ma niski poziom inhibiny B i AMH – wtedy częściej zdarza się, ze do dojrzewania w danym cyklu wybrany zostanie pęcherzyk, w którym nie ma prawidłowej komórki jajowej. Co można na to poradzić ? Czy jest jakiś sposób na poprawę tej komórki? Niestety – nie ma. Jedyne, co możemy zrobić, to zwiększyć ilość dostępnych do zapłodnienia komórek licząc na to, że któraś będzie jednak prawidłowa i zrekrutować na początku cyklu więcej niż jeden pęcherzyk. Różne doniesienia medyczne publikowane w ostatnich latach wskazywały, że przy słabej odpowiedzi na stymulację w procedurze in vitro u kobiet z obniżonym AMH po zastosowaniu leczenia testosteronem uzyskiwano poprawę w ilości uzyskanych oocytów w następnym podejściu. Wykorzystuje się tę wiedzę adaptując ją także do starań naturalnych i stosuje się u kobiet z niską rezerwą jajnikową słabe androgeny, takie jak DHEA podając je codziennie doustnie.
Problemy z owulacją - podanie LH jako rozwiązanie
Czasami, czy to w cyklu naturalnym, czy stymulowanym – do prawidłowej owulacji jednak nie dochodzi – pęcherzyk dominujący nie pęka i tworzy torbiel krwotoczną. Sytuacja taka może być spowodowana nieprawidłowym, zbyt niskim lub zbyt wolnym, wyrzutem LH. Rozwiązaniem może być podanie LH – a właściwie substancji, która łączy się z tym samym receptorem i działa jak LH. Lek podaje się w zastrzyku podskórnym ustalając zasadność i termin iniekcji na podstawie badań hormonalnych i USG.
Procedura in vitro
Rozwinięciem pomysłu zwiększenia ilości dojrzałych komórek jajowych dostępnych do zapłodnienia jest zastymulowanie wzrostu wszystkich widocznych w danym cyklu pęcherzyków w obu jajnikach kobiety. Tak właśnie dzieje się podczas procedury in vitro - hamujemy rekrutację jednego pęcherzyka dominującego, a w zamian za to pobudzamy do wzrostu kilkanaście. Nie jest jednak tak, że im więcej, tym lepiej - najlepsze rezultaty osiąga się uzyskując wzrost około 15 pęcherzyków.
Wybór prawidłowego plemnika w procedurze in vitro
Oczywiście, wysoka skuteczność procedury in vitro to nie tylko stymulacja. Główną zaletą tej metody jest możliwość wyboru prawidłowego plemnika. To właśnie niepłodność męska jest głównym wskazaniem do przeprowadzenia leczenia metodą in vitro z docytoplazmatycznym wstrzyknięciem plemnika do komórki jajowej ( ICSI). W żadnej innej metodzie leczenia, także w tzw. IVF klasycznym, selekcja taka nie jest możliwa.
Czasami, przy bardzo dużych nieprawidłowościach nasienia, embriolog może się dodatkowo wspomóc różnymi procedurami wspomagającymi wybór najlepszego plemnika. Najczęściej - jest to po prostu większe powiększenie obrazu i dokładniejszy mikroskop (IMSI). Można także wykonać wcześniej test wiązania z hialuronianem – tylko plemniki związane są prawidłowe. Ten rodzaj mikromanipulacji nazywany jest PICSI. Jeśli w wykonanym badaniu kwalifikacyjnym nasienia fragmentacja DNA plemnika była zwiększona, można sięgnąć po metodę preselekcji wyznakowanych plemników z uszkodzonym DNA w polu magnetycznym.
Rozwój zarodków w procedurze in vitro
Sercem i istotą procedury zapłodnienia pozaustrojowego jest moment połączenia gamet. Nadal proces ten zależy głównie od umiejętności i doświadczenia embriologa, choć nieustannie czynione są próby jego automatyzacji. Nieco większe znaczenie technologia zyskuje później, podczas nadzoru rozwijających się zarodków. Różnorakie algorytmy bazujące na ciągłej obserwacji dzielących się komórek pomagają wytypować zarodek o największym potencjale rozwojowym. Trzeba bowiem mieć świadomość, że znakomita większość powstających czy to w naturze, czy podczas procedury in vitro zarodków jest nieprawidłowa i prędzej czy później przestanie się rozwijać. Problemem pozostaje tylko ustalenie, które to będą. W sukurs przychodzi nam tu .. czas. Pozwalając zarodkom odpowiednio długo przebywać w hodowli, przekonamy się, które osiągają kolejne stadia rozwoju i w jakim czasie, a które hamują. Najbardziej wiarygodną informację dostaniemy po 4-5 dniach.
Klasyfikacja i jakość zarodków w procedurze in vitro
Klasyfikacja jakości zarodków wybranych do transferu lub poddanych mrożeniu najczęściej polega na ich wizualnej ocenie. Istotną informacją jest ustalenie, czy i kiedy zarodek osiągnął stadium blastocysty, czy też w momencie transferu pozostaje morulą. Oceniana jest wielkość blastocysty (pierwsza cyferka, od 1 do 6) oraz jakość (od najlepszej 1 poprzez 2, po najgorszą 3) komórek tworzących węzeł zarodkowy (z nich rozwinie się zarodek) i trofoblast (ta część jest odpowiedzialna za implantację i tworzenie kosmówki).
Posługując się klasyfikacją wizualną zarodków zakładamy, że najładniejsze blastocysty są również prawidłowe pod względem genetycznym. Nie zawsze, niestety, jest to prawda. Nieprawidłową ilość materiału genetycznego możemy wykryć pobierając fragment trofoblastu i poddając go badaniom genetycznym. Możemy wtedy jeszcze precyzyjniej określić, którą blastocystę spośród dostępnych wybrać do transferu.
Oczywiście – powodzenie in vitro to nie tylko zarodek. Musi on mieć jeszcze odpowiednio przygotowane miejsce, gdzie mógłby się zaimplantować. Receptywność endometrium pomagają określić różnorakie testy oraz zwykłe USG z badaniami hormonalnymi.
Autorką artykułu jest lek. med. Alicja Bendarowska-Flisiak, Dyrektor Medyczny w Klinice Fertina.
Materiał edukacyjny powstał w ramach odpłatnej współpracy z Kliniką Fertina
