W artykule: Endometrioza – jako jednostka chorobowa | Kierunki leczenia endometriozy | Laparoskopia – złoty standard leczenia endometriozy? | Kiedy warto postawić na zachowawcze metody leczenia endometriozy? | Wpływ leczenia operacyjnego na płodność pacjentki | Plany rozrodcze pacjentki cierpiącej na endometriozę a wybór sposobu leczenia | Endometrioza to choroba na całe życie
Endometrioza – jako jednostka chorobowa
Endometrioza jest chorobą przewlekłą i wielopostaciową. Oznacza to, że na przestrzeni całego życia pacjentki choroba może manifestować się w różny sposób w zależności od punktu wyjścia zmian, atakowanych struktur i narządów. Ogólny podział endometriozy obejmuje jej postać:
- powierzchowną zlokalizowaną płytko na powierzchni jamy otrzewnej i otoczonych nią organów,
- głęboko naciekającą penetrującą tkanki głębokie
- endometriozę narządową w tym szczególnie jajnikową.
Ogniska endometriozy można spotkać także w bardzo odległych miejscach ciała w stosunku do macicy – naturalnego miejsca występowania endometrium – w centralnym układzie nerwowym, płucach czy oku.
W związku z tym, że obraz tej choroby jest wielowymiarowy, bo choroba atakuje różne miejsca organizmu, to jednak wspólnym objawem dominującym u pacjentów jest spektrum bólu towarzyszącym różnym aktywnościom życiowym. Ból umiejscowiony w podbrzuszu, który towarzyszy zwykłemu funkcjonowaniu na co dzień - stały lub przemijający, ból związany ze współżyciem, czynnościami fizjologicznymi, jak oddawanie stolca i moczu, czy miesiączkowaniu. Na ogólny obraz uogólnionego zespołu bólowego nakładają się inne choć bardzo rzadkie niepokojące objawy takie jak krwioplucie czy zaburzenia neurologiczne i okulistyczne.
Kierunki leczenia endometriozy
Ponieważ etiologia tej choroby jest niejasna kierunki leczenia mają obecnie charakter objawowy i dopasowany do aktualnych planów reprodukcyjnych pacjentki z uwzględnieniem przede wszystkim poprawy jakości życia.
Leczenie chirurgiczne jest jednym z podstawowych sposobów leczenia zarówno pacjentek starających się o ciążę jak i walczących o dobrą jakość życia. Natomiast leczenie zachowawcze jest przede wszystkim zarezerwowane dla pacjentek bez planów macierzyńskich, bowiem hamuje owulacje lub jest potencjalnie teratogenne.
Laparoskopia – złoty standard leczenia endometriozy?
Leczenie inwazyjne polega na usunięciu ognisk endometrialnych najczęściej drogą endoskopową – laparoskopia jest złotym standardem leczenia z kilku ważnych względów. Przede wszystkim jest małoinwazyjna, pozwala na operowanie w kilkukrotnym powiększeniu, dzięki temu identyfikacja ważnych dla życia struktur jest nieporównywalnie lepsza niż w chirurgii otwartej, ryzyko powstawania zrostów jest znacznie mniejsze, a wyniki odległe i rekonwalescencja po operacji drastycznie lepsze. Leczenie chirurgiczne wiąże się z pozytywnym, ale także i negatywnym wpływem na płodność pacjentki. Każda ingerencja chirurgiczna w narząd zaatakowany endometriozą wiąże się z ryzykiem jego nieodwracalnego uszkodzenia. Dlatego w przypadku endometriozy jajnikowej wskazania do leczenia endoskopowego, techniki operacyjne i rodzaje użytych do operacji narzędzi powinno być szczegółowo zaplanowane. Nie bez znaczenia jest tu doświadczenie operatora, mającego wiedzę na tematach sposobów skutecznego zachowywania płodności podczas tych operacji oraz dbałość choćby o stosowanie środków przeciwzrostowych czy technik repozycji jajników podczas zabiegu w celu minimalizacji powikłań zrostowych. Każda bowiem operacja wiąże się z ryzykiem powstania nowych zrostów jeśli rozdzielamy stare i nie stosujemy żadnej profilaktyki przeciwzrostowej.
Kiedy warto postawić na zachowawcze metody leczenia endometriozy?
Ze względu na powyższe nie wszystkie pacjentki chcące zajść w ciążę i chorujące na endometriozę jajnikową a priori są kandydatkami do leczenia operacyjnego. Ostatnie wytyczne ESHRE nie rekomendują rutynowego postępowania operacyjnego przed ART (procedurami wspomaganego rozrodu), ponieważ nie wykazano żadnego zysku z takiego postępowania, a nawet stwierdzono istotne zmniejszenie rezerwy jajnikowej w tych przypadkach. O zabiegu operacyjnym myślimy dopiero jeśli torbiel endometrialna stanowi realną przeszkodę do zabiegu pobierania komórek jajowych w procedurze IVF lub wiąże się z przewlekłym bólem pacjentki.
Bardzo wiele pacjentek podczas rutynowej kontroli u ginekologa dowiaduje się o podejrzeniu endometriozy jajnikowej, niekoniecznie ewidentnie objawowej, ograniczającej jakość ich życia. Jeśli zmiany te nie przekraczają 4 cm, nie stanowią źródła dolegliwości bólowych, nie wiążą się z objawami endometriozy znacznie bardziej zaawansowanej niż tylko do jajników, a z uwagi na wiek pacjentki zwlekanie z macierzyństwem nie wiąże się z kradzieżą czasu reprodukcyjnego, to leczenie operacyjne pozostaje co najmniej dyskusyjne. Wiele pacjentek z takimi zmianami zachodzi w ciążę naturalnie a jedyne przesłanki do leczenia dotyczą zmniejszenia dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia.
Wpływ leczenia operacyjnego na płodność pacjentki
Leczenie operacyjne obejmujące swym zakresem jajniki oraz pozostałe elementy narządu rodnego ma przede wszystkim cechować się jak najmniejszą urazowością. Dobrą praktyką jest ocena rezerwy jajnikowej (ocena AMH) przed operacją, bowiem w szczególnych przypadkach trzeba odstąpić od zabiegu i zmienić strategię leczenia z uwagi na zbyt duże ryzyko utraty płodności po operacji. Do technik operacyjnych o udowodnionym, najmniejszym wpływie na rezerwę jajnikową są techniki fenestracji torbieli i laserowa lub plazmatyczna koagulacja ściany torbieli, bowiem uraz zdrowej tkanki jajnika a zarazem skuteczność leczenia jest optymalna w stosunku do „wyłuszczenia” torebki torbieli. Operacje jajników z użyciem standardowych narzędzi koagulacyjnych wpływa niestety na niekorzyść płodności pacjentek. Każda operacja w obrębie narządu rodnego, szczególnie z uwzględnieniem planów rozrodczych pacjentki powinna wiązać się z zastosowaniem środków i technik przeciwzrostowych. W przebiegu pooperacyjnym bardzo często jako leczenie uzupełniające stosuje się leczenie zachowawcze do momentu podjęcia decyzji o rozrodzie.
U pacjentek, które nie maja planów macierzyńskich leczenie przebiega zwykle dwutorowo – jest to połączenie leczenia inwazyjnego – często związane z radykalnym usunięciem narządu rodnego lub fragmentów narządów zaatakowanych chorobą (resekcja części jelita z lub bez wytworzenia czasowej stomii) z leczeniem zachowawczym.
W wielu aspektach leczenie zachowawcze pozwala na uniknięcie poważnej, często okaleczającej operacji przy względnym polepszeniu jakości życia. Czasem leczenie zachowawcze – farmakologiczne leczenie bólu, hormonoterapia, immunoterapia jest pomostem do leczenia operacyjnego przynoszącą trwalszą ulgę dla pacjentki.
Leczenie farmakologicznie hormonalne i przeciwbólowe nierzadko wiąże się z dokuczliwymi objawami ubocznymi, nasila objawy depresyjne, upośledza czynność żołądka i wątroby.
Terapie zachowawcze to oprócz farmakologii także leczenie dietetyczne, fizjoterapii oraz psychoterapia.
Plany rozrodcze pacjentki cierpiącej na endometriozę a wybór sposobu leczenia
Pacjentki, które zwracają się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych, których przyczyną może być endometrioza, powinny w jasny sposób zadeklarować swoje plany, ale i otrzymać wiarygodne informacje o rzeczywistych wpływie różnego sposobu leczenia na ich dalszą płodność. Pacjentka ma prawo wyboru między radykalnością leczenia poprawiającego jej jakość życia, a balansem w kierunku czasowego powstrzymania choroby i uzyskania ciąży. Diagnostyka i leczenie tych pacjentek powinny w sposób szczególny być skoncentrowane na wyborze jak najmniej inwazyjnych metod zachowujących płodność, ponieważ radykalne leczenie chirurgiczne może być nieodwracalne. Właściwy wybór metody leczenia, multidyscyplinarność ośrodka, doświadczenia personelu ma tu kluczowe znaczenie i w prosty sposób przekłada się na zdrowie i płodność pacjentek.
Leczenie operacyjne w obrębie jajników zawsze ma wpływ na rezerwę jajnikową manifestująca się w stężeniu AMH – pytanie, która z technik operacyjnych ma najmniejszy wpływ na tę rezerwę.
Jednoznaczne wskazania do zabiegu operacyjnego podyktowane są: nieskutecznością leczenia zachowawczego w celu uwolnienia pacjentki od przewlekłego bólu lub objawami ubocznymi takiego leczenia, potrzeba przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych, polepszających warunki punkcji w procedurze IVF czy diagnostyka endoskopowa stanu miednicy mniejszej i narządu rodnego, drożności jajowodów u pacjentek niepłodnych ze względnymi wskazaniami do IVF, nie podyktowanymi wiekiem.
Czasami leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą leczenia, bowiem zależy od niego przywrócenie prawidłowej anatomii, usunięcie czynnika destrukcyjnego tkanki jajnikowej jaką jest guz endometrialny, rzetelna ocena szans na naturalne zajście w ciążę, biorąc pod uwagę stan jajowodów i obecność zrostów miednicy mniejszej, zaawansowania choroby – st. III i IV stanowi bezwzględne wskazania do IVF.
Do metod nieinwazyjnych należy leczenie behawioralne: dieta, fizjoterapia, leczenie przeciwbólowe i hormonalne, leczenie przeciwdepresyjne i psychoterapia.
Endometriozę leczy się lekami przeciwbólowymi, hamującymi oś hormonalną, neuromodulatorami lekami o profilu obwodowym i centralnym, działającymi miejscowo i systemowo – centrum wpływu leków ma być zahamowanie cyklu jajnikowego i macicznego oraz leczenie bólu na poziomie obwodowym i centralnym. Nowe elementy leczenia to immunoterapia czy chirurgiczna neurektomia nerwów trzewnych stosowana w skrajnych przypadkach nie reagującego na leczenie bólu.
Endometrioza to choroba na całe życie
Czasem dochodzi do jej reaktywacji pod wpływem leków hormonalmych stosowanych w ciągu całego życia. Ocenia się, że w 50 % nawrót następuje po leczeniu chirurgicznym. Prawie zawsze po odstawieniu leczenia zachowawczego farmakologicznego w ciągu 6-12 miesięcy pojawia się nawrót objawów. Okres spokoju jest dłuższy, bo liczony w latach po leczeniu operacyjnym, które z założenia jest zwykle bardziej radyklane.
Czasem pacjenci zmagają się z bólem pooperacyjnym o innym charakterze niż pierwotny, związany z endometriozą, a wynikający z samej operacji i powikłań, które mogą jej towarzyszyć.
W przypadku leczenia operacyjnego po najwcześniej 3 miesiącach można przystąpić do starań o ciążę. Po leczeniu zachowawczym właściwie w pierwszym cyklu od zaprzestania terapii zakładając powrót naturalnych cykli jajnikowych.
Oczywiście kwestia starań naturalnych w toku diagnostyki i leczenia powinna zostać urealniona i przedstawiona pacjentowi w sposób rzetelny bowiem karygodną rzeczą jest kradzież czasu reprodukcyjnego i dawanie pacjentom fałszywej nadziei na naturalne macierzyństwo.
Autor: dr n. med. Bartłomiej Wolski - Specjalista ginekolog-położnik , Specjalista seksuolog, Specjalista perinatolog, klinika InviMed Gdynia
Artykuł edukacyjny powstał w ramach płatnej współpracy z kliniką InviMed
Zobacz też:
