Najczęstsze przyczyny niepłodności

Spis treści:

• Przyczyny niepłodności
• Zaburzenia cyklu miesiączkowego
• Zespół policystycznych jajników
• Przedwczesne wygasanie czynności jajników
• Endometrioza
• Mięśniaki macicy
• Hiperprolaktynemia
• Podwzgórzowy brak miesiączkowania / niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego
• Szyjka macicy i śluz szyjkowy
• Poronienia nawykowe
• Niedrożne jajowody, choroby przenoszone drogą płciową
• Przeciwciała przeciwplemnikowe
• Azoospermia
• Żylaki powrózka nasiennego
• Zaburzenia wytrysku
• Niewydolność jąder (hipogonadyzm)
• Niepłodność idiopatyczna
•  

Przyczyny niepłodności

Przyczyny niepłodności są bardzo różnorodne, od stosunkowo prostych do eliminacji czynników związanych z codziennym trybem życia pacjenta, do szeregu chorób mogących dotykać zarówno kobiety, jak i mężczyzn.

Do najczęściej spotykanych przyczyn niepłodności zaliczamy:

• czynnik męski – nieprawidłowa jakość nasienia
• czynnik jajnikowy – zaburzenia owulacji
• czynnik jajowodowy – niedrożność jajowodów, zrosty
• czynnik szyjkowy – nieprawidłowa interakcja plemniki - śluz szyjkowy
• czynnik maciczny – nieprawidłowości anatomiczne i funkcjonalne.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Cykl menstruacyjny jest podstawowym obserwowalnym objawem płodności kobiety. Jego prawidłowy przebieg ma ogromny wpływ na skuteczność starań o poczęcie. Niestety wiele kobiet cierpi na zaburzenia cyklu miesiączkowego. Mówimy o nich, gdy:

• cykle są nieregularne
• następuje zanik miesiączkowania (wtórny brak miesiączki),
• cykle są bezowulacyjne,
• występują dodatkowe krwawienia,
• krwawienia menstruacyjne są zbyt obfite lub zbyt skąpe bądź występują za często lub zbyt rzadko,
• cykle nigdy się nie pojawiły (pierwotny brak miesiączki).

Wyżej wymienione nieprawidłowości mogą mieć rożne przyczyny. Wśród najczęstszych znajdują się zaburzenia hormonalne spowodowane:

• wahaniami poziomu hormonów związanymi z wiekiem kobiety, pojawiającymi się w okresie dojrzewania i w czasie menopauzy,
• nieprawidłowościami w funkcjonowaniu podwzgórza i przysadki mózgowej, powodującymi zakłócenia wydzielania gonadotropin - hormonów odpowiadających za pojawienie się owulacji,
• dysfunkcją jajników, na przykład zespołem policystycznych jajników lub przedwczesnym wygasaniem ich czynności.

Ogromny wpływ na zaburzenia menstruacji mają choroby gruczołu tarczowego, nadnerczy oraz cukrzyca, prowadzące do ograniczenia owulacji i nieregularnych cykli. Do zaburzeń cyklu miesiączkowego mogą doprowadzić również nagłe zmiany masy ciała (zarówno zbyt gwałtowne chudnięcie jak i tycie) oraz nadmierny wysiłek fizyczny i nieprawidłowy stosunek masy mięśniowej do tkanki tłuszczowej. Chwilowe nieprawidłowości może spowodować również stosowanie niektórych leków. Inną przyczyną zaburzeń cyklu menstruacyjnego jest silny stres i napięcie psychiczne, związane ze współczesnym stylem życia. Stres wpływa na wydzielanie hormonów takich jak kortyzol, prolaktyna i testosteron.

Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovarian syndrome) jest prawdopodobnie najczęściej występującym schorzeniem endokrynologicznym dotyczącym kobiet w wieku rozrodczym. Równocześnie jest to najczęstsza przyczyna niepłodności wynikającej z braku owulacji. Przyczyny PCOS nie zostały do końca wyjaśnione. Uważa się jednak, że zespół ma podłoże genetyczne i wiąże się z szeregiem zaburzeń hormonalnych oraz nieprawidłową, zbyt grubą budową kory jajnika, która utrudnia pęcherzykom jajnikowym „przebicie się” na zewnątrz. Nie bez znaczenia są też czynniki środowiskowe, z których najważniejszym jest otyłość.

W prawidłowo przebiegającym cyklu miesiączkowym, w jajniku dojrzewa jeden z licznych wyjściowych pęcherzyków pierwotnych. Mniej więcej w 14 dniu cyklu dojrzały pęcherzyk pęka i uwalnia komórkę jajową. W zespole policystycznych jajników pęcherzyk rośnie do pewnej wielkości, ale nie pęka. Z każdym cyklem bezowulacyjnym dochodzi więc do gromadzenia się w jajniku kolejnych pęcherzyków, co nadaje mu charakterystyczny, zmieniony wygląd. Jajnik jest powiększony, widoczne są liczne, niewielkie pęcherzyki, przypominające sznur koralików. Zaburzenia te mogą dotyczyć jednego lub obu jajników.

W przebiegu PCOS w organizmie kobiety zachodzą liczne, złożone zmiany hormonalne. Aby doszło do pęknięcia pęcherzyka, przysadka mózgowa wydziela zwiększone ilości LH (hormonu luteinizującego). Hormon ten działa również na komórki jajnika produkujące androgeny. Nadmiar LH prowadzi więc do hiperandrogenizmu, czyli nadmiernego wydzielania męskich hormonów płciowych w ciele kobiety. Nadmiar androgenów może powodować trądzik, przetłuszczanie się skóry (łojotok), pojawienie się owłosienia typu męskiego (hirsutyzm), nadmierne wypadanie włosów i łysienie, a w skrajnych przypadkach – obniżenie barwy głosu i zmianę sylwetki.

Oprócz stężenia androgenów prawidłowe wartości przekracza stężenie insuliny. Jest to hormon odpowiedzialny za magazynowanie energii pochodzącej z cukrów w komórkach mięśniowych oraz tłuszczowych. Jeżeli stale jest go za dużo, kilogramów zaczyna przybywać, co dodatkowo pogłębia zaburzenia. Nadmiar tkanki tłuszczowej stanowi czynnik zmniejszający szansę na prawidłową owulację i tym samym może nasilać objawy PCOS. Otyłość wpływa na gospodarkę węglowodanową, zwiększając insulinooporność komórek i tkanek i w odpowiedzi - ilość wydzielanej przez trzustkę insuliny. Obniża również płodność poprzez zaburzenie równowagi hormonów steroidowych. Hiperinsulinemia stymuluje jajniki i nadnercza do produkcji męskich hormonów, co pogłębia stan hiperandrogenizacji.

Przedwczesne wygasanie czynności jajników

Przedwczesne wygasanie czynności jajników (premature ovarian failure - POF) to niewydolność jajników spowodowana wyczerpaniem puli pęcherzyków jajnikowych przed wiekiem typowym dla fizjologicznej menopauzy. Zbyt wczesne wyczerpanie rezerwy jajnikowej powoduje, że nie dochodzi do owulacji i zaburzona zostaje sekrecja hormonów.

POF charakteryzuje się niskim stężeniem estradiolu, nieregularnymi miesiączkami lub ich brakiem, objawami menopauzalnymi (uderzenia gorąca, wahania nastroju, drażliwość, depresja, spadek libido, suchość pochwy, wzrost masy ciała, problemy ze snem, suchość skóry i cienkie włosy) oraz zmniejszoną płodnością. Przedwczesne wygasanie czynności jajników może prowadzić nawet do bezpłodności, czyli sytuacji, w której kobieta już nigdy nie będzie mogła zajść w ciążę, w tym przypadku z powodu braku komórek rozrodczych.

Do pojawienia się tego zaburzenia mogą przyczyniać się przede wszystkim czynniki genetyczne i choroby autoimmunologiczne (np. niedoczynność tarczycy spowodowana chorobą Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Addisona). Wśród pozostałych źródeł występowania POF wymienić można niedobory enzymatyczne, cukrzycę, galaktozemię (toksyczne uszkodzenie pęcherzyków jajnikowych), choroby infekcyjne wirusowe, przebyte operacje na jajnikach, a także przebytą chemioterapię lub radioterapię. Zdarza się, że bezpośrednią przyczynę pojawienia się tego zaburzenia trudno wskazać - może mieć ono podłoże idiopatyczne.

Endometrioza

Endometrioza jest chorobą, która występuje, jeżeli komórki błony śluzowej macicy (czyli endometrium) tworzą ogniska poza jamą macicy. Mogą mieć one różną wielkość, od zmian małych, punktowych, do skupisk komórek o średnicy kilku centymetrów (wyróżnia się 5 stopni zaawansowania endometriozy, od minimalnej do ciężkiej). Tworzą się głównie w obrębie miednicy mniejszej w otrzewnej, jajnikach, więzadłach macicy, mięśniowej warstwie macicy, zatoce Douglasa (zagłębieniu odbytniczo-macicznym), pochwie, jelicie grubym i pęcherzu moczowym.

Pod wpływem działania hormonów błona śluzowa macicy co miesiąc ulega cyklicznym zmianom, które mają na celu stworzenie odpowiednich warunków dla zagnieżdżenia się i rozwoju zarodka w jamie macicy. Jeżeli nie dochodzi do zapłodnienia, niepotrzebne warstwy endometrium ulegają złuszczeniu i wydaleniu z organizmu wraz z krwią menstruacyjną. Podobnie dzieje się z ogniskami endometrium występującymi w miejscach nieprawidłowych, ale w tym przypadku krew i błona śluzowa zazwyczaj nie znajdują ujścia. Efektem jest powiększanie się ognisk choroby, odrywanie się ich fragmentów i powstawanie nowych. Może dochodzić także do powstawania torbieli, zbliznowaceń i zrostów.

Typowe objawy to zaburzenia miesiączkowania oraz dolegliwości bólowe. Mogą się one pojawiać w postaci przewlekłej w obrębie podbrzusza lub od czasu do czasu, na przykład podczas owulacji, stosunku płciowego czy oddawania moczu. Zazwyczaj nasilają się one w drugiej połowie cyklu oraz podczas miesiączki. Kolejnym z charakterystycznych zaburzeń towarzyszących endometriozie jest niepłodność. Istnieje zależność pomiędzy siłą problemu a stopniem zaawansowania choroby – im jest on większy, tym kobiecie trudniej jest zajść w ciążę. Powodem kłopotów mogą być:

• zrosty powodujące zaburzenie stosunków anatomicznych w obrębie miednicy mniejszej;
• torbiele endometrialne;
• zaburzenia środowiska jamy otrzewnowej, które prowadzą do zmian odpornościowych i hormonalnych. W efekcie może dojść do zaburzeń wzrostu pęcherzyka Graafa i nieprawidłowości fazy lutealnej. Ponadto zmiany zachodzące w składzie płynu otrzewnowego mają niekorzystny wpływ zarówno na same plemniki i komórki jajowe, jak na interakcje pomiędzy nimi;
• zaburzenia funkcjonowania w obrębie endometrium jamy macicy skutkuje utrudnionym procesem zagnieżdżania się zarodka w macicy;
• endometriozie często towarzyszy dyspareunia (odczuwanie bólu podczas stosunku), co prowadzi do obniżenia częstotliwości współżycia pary.

Mięśniaki macicy

Uważa się, że mięśniaki macicy rzadko kiedy są jedyną przyczyną niepłodności. Istnieje jednak pewna korelacja pomiędzy problemami z zajściem w ciążę i rozwojem mięśniaków. Mogą być one przyczyną:

• niedrożności jajowodów (gdy mięśniaki są umiejscowione w okolicy ujść jajowodów);
• zaburzeń migracji plemników i komórki jajowej;
• niepowodzeń w zagnieżdżaniu się zarodka w macicy;
• stanu zapalnego błony śluzowej macicy w rejonie, gdzie mięśniak się znajduje;
• zaburzeń prawidłowego kształtu macicy, panującego w niej ciśnienia oraz kurczliwości;
• zaburzeń przepływu krwi w endometrium.

Najbardziej niekorzystny wpływ na płodność mają mięśniaki podśluzowkowe. Mniejsze znaczenie mają mięśniaki środścienne o niewielkich rozmiarach. Małe mięśniaki podsurowicze najprawdopodobniej nie wpływają negatywnie na płodność.

Hiperprolaktynemia

Prolaktyna to tzw. hormon laktogenny - odpowiada za wystąpienie laktacji w okresie poporodowym, a także wraz z innymi hormonami (np. estrogenami) powoduje rozrost gruczołów sutkowych podczas ciąży. Produkcja tego hormonu ma miejsce w przysadce mózgowej i wzrost jego stężenia we krwi jest naturalny dla okresu ciąży i karmienia piersią. W każdej innej sytuacji nadmierne wydzielanie prolaktyny może oznaczać problemy ze zdrowiem i płodnością. Za przyczynę wzmożonej sekrecji tego hormonu uważa się niedobór dopaminy w naczyniach przysadki. Hiperprolaktynemia prowadzi do niedoczynności gonad. Zaburza bowiem pulsacyjne wydzielanie gonadotropin i tłumi nagły wzrost LH występujący zazwyczaj w środku cyklu menstruacyjnego, odpowiedzialny za wystąpienie owulacji. U kobiet prowadzi to do zaniku miesiączki i niepłodności. Na początku dochodzi do skrócenia fazy lutealnej cyklu, następnie pojawia się coraz więcej cykli bezowulacyjnych, rzadkie miesiączki, a w końcu miesiączka może zaniknąć. Czasami pojawia się także mlekotok.

Wystąpienie hiperprolaktynemii może być związane z czynnikami patologicznymi (guzy przysadki, zmiany chorobowe podwzgórza/szypuły przysadki lub ściany klatki piersiowej, rdzenia kręgowego, niedoczynność tarczycy, ciężkie choroby wątroby i nerek) lub mieć podłoże czynnościowe (niektóre leki, długotrwałe napięcie psychiczne, nadmierny wysiłek fizyczny). Nadmiar prolaktyny wpływa nie tylko na płodność kobiet. Hiperprolaktynemia pojawia się także u mężczyzn i prowadzi do zmniejszenia syntezy testosteronu i obniżenia spermatogenezy, co objawia się osłabieniem libido, impotencją i niepłodnością.

Podwzgórzowy brak miesiączkowania / niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego

Zaburzenie funkcji podwzgórza oraz zakłócenie osi podwzgórze - przysadka są najczęstszą przyczyną braku miesiączki przebiegającego z niskim stężeniem gonadotropin. Rozpoznaje się je po wykluczeniu uszkodzenia struktur mózgu i zazwyczaj dotyczą wtórnego braku miesiączki. Przyczyną mogą być:

• hipogonadyzm hipogonadotropowy - brak owulacji ze względu na niedostateczną ilość hormonów odpowiedzialnych za jej wystąpienie - FSH i LH. Może być wywołany przez niewydolność podwzgórza lub przysadki mózgowej i mieć charakter pierwotny lub wtórny. W pierwotnej postaci występuje rzadko i ma najprawdopodobniej podłoże genetyczne. Wtórny hipogonadyzm hipogonadotropowy występuje znacznie częściej. Jest on skutkiem niedożywienia, nadmiernej aktywności fizycznej, zaburzeń odżywania takich jak anoreksja i bulimia, a także nadwagi i otyłości. Organizm kobiet zbyt intensywnie ćwiczących, a także o zbyt niskiej lub zbyt wysokiej masie ciała produkuje bowiem mniej GnRH uwalniającego FSH i LH;
• hiperprolaktynemia;
• choroby przewlekłe;
• stres - do zmian w funkcjonowaniu osi podwzgórze - przysadka może doprowadzić zarówno stres fizyczny, jak i psychiczny. Stres fizyczny związany z nadmiernym wysiłkiem lub chorobą przewlekłą może powodować utratę masy ciała lub niedożywienie prowadzące do zmniejszenia stężeń hormonów niezbędnych do wystąpienia owulacji. Owulację hamuje rownież stres psychiczny, emocjonalny. Nieregularne miesiączki bardzo często występują w okresach wzmożonego napięcia psychicznego u wielu kobiet.
• zespół Kallmana.

Do zaburzeń pracy podwzgórza i przysadki mózgowej doprowadzić mogą także naświetlenia i zabiegi operacyjne mózgu. Zdarza się rownież że mają one podłoże idiopatyczne - wówczas bezpośredniej przyczyny ich wystąpienia nie udaje się znaleźć.

Szyjka macicy i śluz szyjkowy

Szyjka macicy ma średnio 3 - 4 cm długości i 2,5 cm szerokości. Kanał szyjki macicy, łączący pochwę z jamą macicy ma średnicę około 7 mm. Z jednej strony stanowi barierę dla czynników infekcyjnych, z drugiej – musi umożliwić plemnikom przedostanie się do jamy macicy i następnie do jajowodów. Środowisko w pochwie jest kwaśne. Niskie pH oraz obecność bakterii Lactobacillus stanowią barierę ochronną przed infekcją, ale nie są przyjazne plemnikom, ponieważ odczyn nasienia jest zasadowy. Kondycja plemników wspierana jest więc przez śluz o wyższym pH, wydzielany przez szyjkę macicy. Ponadto interakcje pomiędzy substancjami obecnymi na powierzchni męskich komórek rozrodczych i cząsteczkami zawartymi w śluzie szyjkowym, biorą udział w kapacytacji. Jest to proces ostatecznego dojrzewania plemników, nadający im zdolność do zapłodnienia komórki jajowej. Śluz szyjkowy wypełnia kanał szyjki macicy. Stanowi jednocześnie barierę dla patogenów oraz środowisko przyjazne plemnikom. Składa się głownie z wody, ale zawiera także enzymy, jony, białka o właściwościach bakteriobójczych, białka osocza oraz mucyny, nadające wydzielinie szyjki charakterystyczną, śluzową konsystencję. Skład i wygląd śluzu zmieniają się w zależności od fazy cyklu miesiączkowego, co jest wykorzystywane w obserwacji cyklu.

Zmiany te, zachodzące pod wpływem działania hormonów, są kluczowe dla zdolności do naturalnego zajścia w ciążę.

Badaniem określającym interakcję plemników i śluzu szyjkowego jest tak zwany test PCT (post-coital test – test po stosunku). Polega on na sprawdzeniu, czy po około 7 godzinach od stosunku w śluzie znajdują się ruchliwe plemniki. Test PCT został opracowany w 1866 roku. Coraz częściej podważa się jego wartość diagnostyczną i według najnowszych rekomendacji powinien być traktowany jako metoda historyczna.

Rozważając przyczyny niepłodności kobiecej, w pierwszej kolejności zwraca się uwagę na brak owulacji, schorzenia jajowodów, endometriozę i inne powody, w tym niepłodność idiopatyczną, czyli niewyjaśnionego pochodzenia. Często pomija się czynnik szyjkowy, a może on być podłożem 3 do 8% przypadków niepłodności u kobiet.

Poronienia nawykowe

Utrata ciąży przed jej 22 tygodniem zdarza się dość często i szacuje się, że dotyczy około 15-25% ciąż. W przypadku utraty dwóch kolejnych ciąż z tym samym partnerem mówimy o poronieniu nawykowym (nawracającym). Przyczyny występowania poronień nawykowych to:

• czynniki immunologiczne, czyli związane z działaniem układu odpornościowego. Są one najczęstszym podłożem występowania nawracających strat ciąży. Dzieje się tak, jeśli układ immunologiczny kobiety działa nieprawidłowo i rozpoznaje zarodek jako zagrożenie;
• wady anatomiczne macicy, takie jak zrosty, polipy, mięśniaki. Powodem może być również niewydolność cieśniowo-szyjkowa, czyli niezdolność szyjki macicy do utrzymania ciąży do terminu porodu;
• nieprawidłowości genetyczne rozwijającego się zarodka i płodu, który ze względu na wady chromosomalne (lub rzadziej mutacje genowe) przestaje się rozwijać i obumiera;
• zaburzenia hormonalne – dla prawidłowego rozwoju ciąży niezbędne jest odpowiednie działanie wielu hormonów. Jeżeli równowaga układu endokrynnego jest zaburzona na przykład przez choroby takie jak cukrzyca, choroby tarczycy, zespół policystycznych jajników czy hyperprolaktynemia, utrzymanie ciąży może okazać się niemożliwe;
• zaburzenia w układzie krzepnięcia, czyli wrodzona trombofilia u kobiety. Krew jest nadkrzepliwa, co powoduje zakrzepicę w naczyniach krążenia łożyskowo-macicznego, uniemożliwiając jego prawidłowe funkcjonowanie;
• infekcje w obrębie układu rozrodczego, ale także ogólnoustrojowe. Niektóre drobnoustroje uniemożliwiają prawidłowy rozwój ciąży;
• czynniki środowiskowe takie jak przewlekły stres lub stosowanie używek, niektórych leków i innych substancji chemicznych, działających szkodliwie na płód. Nie bez znaczenia jest również wiek, zarówno przyszłej matki jak i ojca.

Niedrożne jajowody, choroby przenoszone drogą płciową

Choroby przenoszone drogą płciową są niebezpieczne zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn. Mogą być również przyczyną powikłań w ciąży. Wydaje się, że w dzisiejszych czasach choroby weneryczne występują bardzo rzadko. Niestety nie jest to prawda. W ciągu ostatnich kilku lat obserwuje się wzrost zachorowań. Choroba weneryczna jest wykrywana co roku u około 17 milionów mieszkańców Europy zachodniej. Niektóre powodują dolegliwości, skłaniające do pójścia do lekarza. Inne mogą przebiegać nawet całkowicie bezobjawowo. W jednym i drugim przypadku stanowią zagrożenie dla płodności i przebiegu ciąży. Mogą powodować zmiany uniemożliwiające zajście w ciążę lub jej donoszenie. Przebyte zakażenia układu rozrodczego to podstawowa przyczyna niepłodności mechanicznej u kobiet, ponieważ na skutek infekcji może dojść do stanu zapalnego jajowodów i w konsekwencji do ich niedrożności. Taki stan uniemożliwia plemnikom przedostanie się z macicy do komórki jajowej i zapłodnienie jej.

Infekcja nie musi prowadzić do niedrożności, a mimo to może zmniejszyć szanse na ciążę. Możliwe jest na przykład, że przebyty stan zapalny uszkodzi komórki rzęskowe błony śluzowej jajowodu. Do zapłodnienia może więc dojść, ale brak ruchu rzęsek utrudnia transport rozwijającego się zarodka do macicy, co często uniemożliwia zagnieżdżenie się zarodka.

Zapalenia bakteryjne i wirusowe są niebezpieczne również dla mężczyzn. Zapalenie jąder wiąże się z niedotlenieniem kanalików nasiennych, a czasami prowadzi do powstania ropnia, który niszczy jądro i uniemożliwia jego prawidłowe funkcjonowanie i produkcję plemników. Proces zapalny może doprowadzić również do atrofii, czyli zmniejszenia objętości jądra, a nawet do jego zaniku. Stan zapalny może być także przyczyną częściowej lub całkowitej niedrożności najądrzy i nasieniowodów, a w konsekwencji obniżenia ilości plemników w nasieniu lub azoospermii (braku plemników w nasieniu).

Przeciwciała przeciwplemnikowe

Zaburzenia immunologiczne to jeden z czynników mających negatywny wpływ na płodność i utrudniających zajście w ciążę. Jednym z nich jest obecność przeciwciał skierowanych przeciwko plemnikom. Przeciwciała te nie uszkadzają plemników bezpośrednio i nie prowadzą do ich obumierania. W zasadniczy sposób wpływają za to na ich funkcjonowanie, co może prowadzić do:

• ograniczenia ruchliwości plemników, które zlepiają się ze sobą i nie mogą swobodnie poruszać się ruchem progresywnym (aglutynacja);
• zahamowania osiągania pełnej dojrzałości plemników, a tym samym ich zdolności do zapłodnienia komórki jajowej;
• upośledzenia penetracji śluzu szyjkowego, a więc utrudnienia plemnikom przedostania się do macicy i do jajowodów;
• upośledzenia lub uniemożliwienia interakcji plemnika z komórką jajową, a w konsekwencji braku połączenia się gamet i zapłodnienia;
• ich obecność na powierzchni zarodka może utrudnić jego implantację w błonie śluzowej macicy oraz rozwój, a w rezultacie obumarcie embrionu i poronienie.

Przeciwciała przeciwplemnikowe mogą powstawać zarówno w organizmie kobiety, jak i mężczyzny. Zarówno plemniki oraz plazma nasienna jak i narządy rozrodcze kobiety zaopatrzone są w specjalne mechanizmy, które umożliwiają nie rozpoznawanie obcych komórek (plemników) jako zagrożenia dla organizmu kobiety przez jej układ odpornościowy. Jeżeli jednak któryś z tych mechanizmów zawiedzie, pojawiają się przeciwciała mające na celu walkę z intruzami. Co ciekawe, plemniki są komórkami tak samo obcymi dla układu odpornościowego mężczyzn. Dzieje się tak, ponieważ powstają w jądrach, czyli w miejscu odizolowanym specjalną barierą od reszty organizmu, przez co układ odpornościowy mężczyzny nie ma styczności z własnymi gametami i ich nie zna. W razie przerwania bariery atakuje więc plemniki jako obce komórki.

U kobiet przeciwciała przeciwplemnikowe występują najczęściej w śluzie szyjkowym, surowicy, płynie wypełniającym pęcherzyki jajnikowe oraz w jajowodach. Przyczyny ich powstawania nie są do końca wyjaśnione. Na razie wiadomo, że mogą się pojawiać na przykład na skutek zmian chorobowych w nabłonku pochwy, miejscowej infekcji oraz nowotworów szyjki macicy. Prawdopodobnie czynnikiem sprzyjającym produkcji przeciwciał przeciwplemnikowych u kobiet jest ich obecność u partnera. Są stwierdzane u 7 do 17% niepłodnych kobiet.

Przeciwciała przeciwplemnikowe mogą pojawiać się u mężczyzn na podłożu genetycznym oraz na skutek: infekcji narządów rozrodczych, urazu lub skrętu jądra, obecności żylaków powrózka nasiennego oraz niedrożności dróg wyprowadzających nasienie.

Azoospermia

Oznacza całkowity brak plemników w nasieniu. Ze względu na etiologię wyróżniamy:

• azoospermię obstrukcyjną (OA), spowodowaną niedrożnością dróg wyprowadzających plemniki. Może być ona związana z występowaniem wad wrodzonych (obustronny brak nasieniowodów), mukowiscydozą lub być efektem urazu, infekcji czy zabiegu operacyjnego. W badaniu nasienia stwierdza się często niewielką objętość ejakulatu (poniżej 1,5 ml) oraz jego kwaśny odczyn;
• azoospermię nieobstrukcyjną (NOA) – w tym przypadku przyczyną są zaburzenia spermatogenezy (produkcji plemników). Może mieć charakter wrodzony lub nabyty i wystąpić na skutek zaburzeń hormonalnych, uszkodzenia kanalików plemnikotwórczych, zaburzeń rozwoju jąder lub ich nowotworu. Szacuje się, że 10-15% mężczyzn, u których stwierdzono azoospermię może mieć mikrodelecje w chromosomie Y.

Żylaki powrózka nasiennego

Są jedną z najczęściej występujących przyczyn obniżenia płodności męskiej. Można powiedzieć, że głównym winowajcą w przypadku tego schorzenia jest pionowa pozycja ciała człowieka. Jeżeli mechanizmy, które odpowiadają za zapobieganie zastojowi krwi w dystalnych naczyniach żylnych zaczynają szwankować, dochodzi do patologicznego poszerzenia, wydłużenia i skręcenia żył. Nieprawidłowe zaleganie krwi w jądrach prowadzi do podwyższenia temperatury w mosznie, która powinna być ok. 2 stopnie niższa niż temperatura ciała. Dochodzi również do niedotlenienia, kwasicy i zmian w budowie jąder, takich jak rozrost tkanki środmiąższowej. Wszystkie te zmiany prowadzą z kolei do miejscowych zaburzeń hormonalnych, powstawania przeciwciał przeciwplemnikowych, a nawet zmniejszenia wielkości jądra i jego zaniku. Efektem są zaburzenia spermatogenezy, czyli produkcji plemników i pogorszenie jakości nasienia (spadek liczby i ruchliwości plemników, zwiększenie odsetka plemników o nieprawidłowej budowie oraz fragmentacji chromatyny plemnikowej).

Żylaki powrózka nasiennego często nie powodują żadnych dolegliwości klinicznych i wtedy wykrywane są przypadkowo. Ponadto nie muszą prowadzić do wystąpienia wyżej wymienionych zaburzeń, część mężczyzn z tym schorzeniem zachowuje płodność.

Zaburzenia wytrysku

Podczas jednego wytrysku zostaje uwolnione średnio od 1,5 do 6 mililitrów nasienia (ejakulatu). Ejakulat to wydzielina gruczołów: najądrzy, pęcherzyków nasiennych, bańki nasieniowodu, gruczołu krokowego (prostaty) oraz gruczołu opuszkowo-cewkowego. Wydzielina ta składa się z plemników oraz plazmy nasiennej, tworzącej odpowiednie środowisko i źródło energii dla męskich komórek rozrodczych. Jej zasadowy odczyn zobojętnia kwaśne pH pochwy, chroniąc plemniki. Plazma nasienna zabezpiecza także aktywność i metabolizm plemników, umożliwia ich transport oraz przygotowanie do zapłodnienia. Ejakulacja jest kontrolowana przez ośrodek wytrysku zlokalizowany w rdzeniu kręgowym oraz przez układ współczulny i składa się z kilku faz. Na skutek rożnych schorzeń lub działania niekorzystnych czynników każda z tych faz może zostać zaburzona, a to z kolei może prowadzić do niepłodności. Najczęściej występujące zaburzenia ejakulacji to:

• ejakulacja przedwczesna – niemożność panowania nad ejakulacją przez wystarczająco długi czas penetracji pochwy. Wytrysk pojawia się jeszcze przed wprowadzeniem prącia do pochwy lub zaraz po;
• ejakulacja opóźniona – występuje, jeżeli pomimo prawidłowej erekcji do wytrysku dochodzi zbyt późno w stosunku do normy lub oczekiwań partnerów;
• ejakulacja wsteczna – podczas wytrysku nasienie (całość lub część) przedostaje się do pęcherza moczowego, a nie na zewnątrz przez ujście cewki moczowej. W badaniu laboratoryjnym moczu stwierdza się obecność plemników. Podłożem tego zaburzenia są nieprawidłowości neurologiczne, stosowanie niektórych leków oraz nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu cewki moczowej lub pęcherza moczowego;
• ejakulacja bolesna – ból towarzyszący wytryskowi prowadzi do unikania współżycia i wymaga diagnostyki problemu, ponieważ często wiąże się z występowaniem stanu zapalnego w obrębie narządów rozrodczych, który nie leczony może prowadzić do groźnych powikłań. Inne przyczyny to zwężenie przewodów wytryskowych, problemy psychologiczne i zażywanie niektórych leków;
• brak ejakulacji – całkowity brak wytrysku jest związany z zaburzeniami funkcjonowania układu nerwowego lub wynika z działania leków (przeciwdepresyjnych, antypsychotycznych i obniżających ciśnienie krwi) lub alkoholu.

Niewydolność jąder (hipogonadyzm)

Proces powstawania plemników (spermatogeneza) zachodzi w jądrach. Każde jądro jest podzielone na płaciki, w których znajdują się kanaliki nasienne wysłane nabłonkiem plemnikotwórczym. Pomiędzy kanalikami znajdują się skupienia komórek Leydiga, które tworzą gruczoł śródmiąższowy jądra wydzielający testosteron. Spermatogeneza polega na wytwarzaniu dojrzałych gamet (plemników) z macierzystych komórek płciowych, znajdujących się w nabłonku plemnikotwórczym.

Kontrola hormonalna spermatogenezy, podobnie jak w przypadku żeńskiego cyklu miesiączkowego, podlega osi podwzgórze – przysadka – gonada. Gonadoliberyna (GnRH) podwzgórza pobudza przysadkę mózgową do wydzielania FSH i LH. FSH inicjuje i podtrzymuje spermatogenezę. LH stymuluje komórki Leydiga do wytwarzania testosteronu. Testosteron z kolei wpływa na podziały komórkowe i przekształcenia, dzięki którym powstają dojrzałe plemniki. Niewydolność jąder, czyli hipogonadyzm, polega na zaburzeniu lub zahamowaniu ich czynności hormonalnej i(lub) plemnikotwórczej. W zależności od przyczyn niewydolności jąder wyróżniamy hipogonadyzm pierwotny oraz wtórny.

• Hipogonadyzm pierwotny (hipergonadotropowy), inaczej nazywany gonadalnym - nieprawidłowości dotyczą czynności jąder. Przyczyny to przebyte zapalenie jąder, silne urazy, skręt jąder, komplikacje pooperacyjne, wrodzony brak jąder, wrodzona niedoczynność jąder (zespół Klinefeltera, wnętrostwo obustronne i inne), radio- lub chemioterapia, leczenie farmakologiczne, zatrucia oraz używki.
• Hipogonadyzm wtórny (hipogonadotropowy) występuje, gdy przyczyny niewydolności wydzielniczej jąder dotyczą układu podwzgórzowo-przysadkowego. Przyczyny to patologie podwzgórza lub/i przysadki mózgowej (guzy, choroby naciekowe, autoimmunologiczne i zapalne, niedokrwienie, urazy, naświetlania, uszkodzenia pooperacyjne), skrajny wysiłek fizyczny, niedożywienie, uzależnienie od narkotyków, ciężkie, wyniszczające schorzenia ogólne, długo utrzymujący się stres oraz choroby genetyczne (zespół Kallmanna).
• Andropauza - zmiany zachodzące w męskim układzie rozrodczym wraz ze starzeniem się organizmu, prowadzą do hipogonadyzmu o charakterze mieszanym. Przyczyna leży zarówno w zmianach funkcjonowania jąder jak i układu podwzgórzowo-przysadkowego. Czas wystąpienia oraz nasilenie objawów związanych z andropauzą różni się u poszczególnych mężczyzn i jest związany z predyspozycjami genetycznymi oraz trybem życia.

Niepłodność idiopatyczna

Niepłodność idiopatyczna to inaczej niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia. Mówimy o niej w przypadku, kiedy przeprowadzone badania nie dają odpowiedzi na pytanie, dlaczego para ma problemy z zajściem w ciążę i wykluczają:

• brak owulacji;
• niedrożność jajowodów;
• zmiany w jamie macicy;
• nieprawidłowe parametry nasienia.

Według statystyk powodów niepłodności nie udaje się jednoznacznie zidentyfikować nawet u 10 - 25% par zgłaszających się do lekarza. Może być tak na skutek:

• zaburzeń w dojrzewaniu pęcherzyka jajnikowego zawierającego komórkę jajową;
• nieprawidłowości w interakcji między plemnikiem i komórką jajową;
• czynników immunologicznych lub genetycznych;
• zaburzeń zagnieżdżania się zarodka w błonie śluzowej macicy;
• ukrytego czynnika męskiego;
• przyczyn psychogennych;
• nieprawidłowego stylu życia, w tym diety.

Dr n. med. Małgorzata Zięba
Specjalista endokrynolog, specjalista ginekolog-położnik, specjalista androlog
Zięba Clinic
www.znanylekarz.pl/malgorzata-zieba

Zaloguj się na forum i skorzystaj z bezpłatnej konsultacji lekarskiej:
www.nasz-bocian.pl/forum-eksperci

Zobacz też: