Autor:

Data publikacji:

29.09.2010

zaloguj się, żeby móc oceniać artykuły

grid wróć do listy artykułów

Niepłodność

niepłodność

Spis treści:

 

co to jest Niepłodność?

Niepłodność zawsze towarzyszyła człowiekowi i była problemem w całej historii ludzkości, ale historia odnotowywała ją tylko wtedy, gdy bezpotomnie wymierały rody panujące, gdy dotykała zwykłych ludzi miała charakter dramatu osobistego.

Materialne ślady najstarszych cywilizacji świadczą, że człowiek traktował płodność z ogromnym kultem. Własne dziecko było i jest traktowane jako marzenie życia i podstawowy cel funkcjonowania większości rodzin - to dziecko nadaje sens życia w większości rodzin, stwarza szansę na przedłużenie trwania rodziny.

Z problemem niepłodności spotyka się każdy lekarz ginekolog. To do niego najczęściej zgłasza się zaniepokojona kobieta, że nie może zajść w ciążę i z niecierpliwością oczekuje na szybką odpowiedź na pytanie - czy będę mogła mieć dziecko? Zwykle dopiero potem pacjentka stawia pytanie, dlaczego nie mogę zajść w ciążę, co jest przyczyną, dlaczego właśnie ja mam problem skoro wszyscy w mojej rodzinie mają dzieci, większość moich koleżanek ma dziecko. Takie podejście do problemu wynika z utrwalonego w społeczeństwie rozumienia problemów płodności. Zajście w ciążę to przecież sprawa oczywista, naturalna, niewymagająca interwencji medycznej, bo większość nie ma kłopotów z zajściem w ciążę. W opinii większości, jeżeli to kobieta zachodzi w ciążę to tak zwana wina niemożności zajścia w ciążę musi leżeć po jej stronie. A tocząca się od kilku lat w Polsce dyskusja na ten temat pokazuje, jaką ignorancką wiedzę mają również nasi niektórzy prominentni politycy.

We współczesnym świecie obserwujemy wzrost częstości występowania problemów z zajściem w ciążę, co zapewne uwarunkowane jest czynnikami nie tylko biologicznymi, ale również społecznymi i środowiskowymi. W pewnym sensie wzrost częstości niezamierzonej bezdzietności to koszt rozwoju cywilizacyjnego. Obecnie kobieta odkłada decyzję o założeniu rodziny na później, bo najpierw musi zdobyć pozycję zawodową, a wraz z wiekiem obniża się jej płodność. Zanieczyszczenie środowiska, stres życia codziennego, szkodliwe czynniki zawodowe zaburzają przebieg spermatogenezy u mężczyzny. Sukcesy w programach zapobiegania niezamierzonej bezdzietności można jak dotychczas odnotować tylko prowadząc właściwą profilaktykę chorób przenoszonych drogą płciową, właściwą edukację seksualną i promując zdrowy tryb życia. Inne działania nie przynoszą efektów.

Niekorzystne wskaźniki demograficzne w każdym kraju europejskim powinny skłaniać do podejmowania skutecznych działań, również w zakresie leczenia niepłodności. Zapewnienie właściwej ochrony zdrowia rozrodczego we wszystkich jego aspektach, edukacji w zakresie płodności muszą stać się ważnymi zadaniami w każdym nowoczesnym państwie. Społeczny, zdrowotny koszt niepłodności i oczekiwania na dziecko jest bardzo duży i ukrywanie tego faktu jest nieuczciwe. Obecnie niepłodności nie można uważać za problem czysto osobisty. Do obowiązków państwa należy monitorowanie zjawisk związanych z płodnością, zapewnienie odpowiedniej ochrony zdrowia rozrodczego i właściwej edukacji o płodności oraz zabezpieczenie właściwej, dostępnej pomocy medycznej w leczeniu zaburzeń rozrodu.

Niepłodność to choroba, ale inna niż typowe choroby. Dotyczy dwojga młodych ludzi w okresie ich największej aktywności społecznej, zawodowej, rodzinnej. Niepłodności najczęściej nie towarzyszą objawy somatyczne, ale niepłodność sprawia dolegliwości często gorsze od bólu fizycznego. Niepłodność rozbija funkcjonowanie młodych ludzi kierując całą ich uwagę na problem zajścia w ciążę. Trzeba pamiętać, że rozpoznanie niepłodności stosunkowo rzadko oznacza zupełny brak szans na ciążę, najczęściej oznacza tylko znaczne obniżenie statystycznej szansy na ciążę spontaniczną tak znaczną, że często nierealną do zrealizowania w okresie rozrodczym. Osoby, które są zaniepokojone, czy nie mają zaburzeń swojej płodności powinni zostać poinformowane, że około 85% par współżyjących płciowo przez okres roku bez stosowania antykoncepcji zajdzie w ciążę, a kolejne kilka procent w następnym roku. Pacjenci powinni otrzymać również informacji, że płodność kobiet maleje wraz z wiekiem.

Diagnostyka niepłodności powinna zawsze dotyczyć równocześnie obu partnerów mężczyzny i kobiety. Należy pamiętać, że może występować kilka przyczyn obniżających szansę na wystąpienie ciąży. Klasyfikując przyczyny wywołujące niepłodność wymienia się czynnik męski, który odpowiada za około 50% niepłodności (wiele analiz wskazuje, że obecnie dużo więcej) oraz czynnik kobiecy wywołany przez np. brakiem jajeczkowania, uszkodzeniem jajowodów, endometriozą. U części par nie można wskazać przyczyny niepłodności. Główne przyczyny chorobowe powodują zaburzenia wytwarzania gamet: plemników i komórki jajowej, utrudniają transport plemników do bańki jajowodu, czyli miejsca fizjologicznego zapłodnienia, utrudniają dokonanie zapłodnienia, zaburzają rozwój zarodka, zaburzają procesu zagnieżdżania się zarodka w jamie macicy.

Zastanówmy się chwilę wtedy, gdy dotyka nas jakikolwiek problem zdrowotny to chcielibyśmy mieć dostęp do najlepszych metod diagnostycznych i najlepszych, najskuteczniejszych metod leczenia. Nikt z nas nie chciałby być narażony na wykonywanie niepotrzebnych badań, na leczenie nieskutecznymi metodami i na zbędne ryzyko. Współczesne postępowanie medyczne w każdej dziedzinie powinno wynikać z aktualnie obowiązujących zasad opracowanych na podstawie zgromadzonych dowodów medycznych i jest to podstawowa zasada dobrej praktyki medycznej. Problem niepłodności to taki sam problem jak każdy inny problem zdrowotny i te same ogólne zasady muszą obowiązywać w medycynie rozrodu. Tą oczywistą prawdę muszą zrozumieć również politycy. Niepłodne pary powinny uzyskać należytą poradę w zakresie wszelkich kwestii medycznych, psychologicznych i społecznych. Przekazana pacjentom informacja musi być oparta na badaniach naukowych, na podstawie, której para będzie w stanie podejmować świadome decyzje, uwzględniające ich przyszłe możliwości rozrodu oraz opiekę, którą chcieliby zostać objęci. Złą zasadą praktyki medycznej jest stosowanie metod nieuzasadnionych, wynikających z własnych przemyśleń i zalecanie postępowania typu- a może się uda, czy postępowania wynikającego z własnych przekonań ideologicznych.

Ustalając przyczyny braku ciąży należy podjąć próbę wskazania przyczyny niepłodności, ocenić szansę na zajście w ciążę bez pomocy medycznej, ocenić szansę na usunięcie przyczyny niepłodności oraz ustalić plan postępowania terapeutycznego. Zasadą dobrej praktyki medycznej powinno być wykonanie tylko niezbędnych badań. Należy zaniechać uciążliwej, długotrwałej, powtarzanej diagnostyki, wykonywania badań, których nie potrafimy zinterpretować- nie zbliży to nas ani do rozpoznania ani ustalenia skutecznego postępowania leczniczego. Nawet, jeżeli pacjentka zajdzie w ciążę w trakcie takiej procedury to będzie to zajście w ciążę niezależne od postępowania. Prawda ta wolno, ale zaczyna już docierać do pacjentów. Dostęp pacjentów do Internetu i rekomendacji krajowych i międzynarodowych towarzystw medycyny rozrodu staje się faktem. Obowiązujące zasady postępowania nie są już wiedzą tajemną.

Postępowanie diagnostyczne w niepłodności

diagnostyka niepłodności

W postępowaniu diagnostycznym należy dokonać:

  • oceny nasienia: liczby plemników, budowy plemników, charakteru ruchu i innych parametrów typowego badania semiologicznego – metody: badanie spermiogramu, dodatkowe badania przy nieprawidłowych wynikach;
  • oceny, czy cykl ma cechy cyklu owulacyjnego – metody: oznaczenie stężenia progesteronu na siedem dni przed miesiączką, ocena ultrasonograficzna rozwoju pęcherzyka, dodatkowe badania przy nieregularnym rytmie miesiączkowania;
  • oceny warunków anatomicznych narządu rodnego: stanu jajowodów i ich drożności, budowy anatomicznej macicy – histerosalpingografia, ultrasonografia, laparoskopia, histeroskopia.

Pierwszym celem badań diagnostycznych jest identyfikacja par, które najprawdopodobniej nie będą wymagały pomocy medycznej przy poczęciu. U par, u których badania diagnostyczne wykazują nieprawidłowości, dalsze opóźnianie leczenia nie jest uzasadnione i należy zaproponować leczenie.

Postępowanie powinno już na wstępie obejmować poradę dotyczącą zmiany stylu życia, regulacji masy ciała, przyzwyczajeń dietetycznych, palenia tytoniu, alkoholu, stresującej pracy. Dobrze byłoby, aby pacjenci mogli korzystać z pomocy psychologa, bo niezamierzona bezdzietność może stanowić poważne obciążenie psychiczne. Przewlekły stres może negatywnie wpływać na życie seksualne i trwałość związku. Standardem międzynarodowym jest możliwość kontaktu z grupami wsparcia dla osób z zaburzeniami płodności. W Polsce z coraz większym powodzeniem rolę tę spełnia portal stowarzyszenia Nasz Bocian.

Przystępując do nakreślenia planu postępowania terapeutycznego należy wyraźnie podkreślić, że tylko nieliczne badania diagnostyczne ostatecznie określają przyczynę braku ciąży i prognozują szansę na samoistna ciążę a leczenie przyczynowe niepłodności można zastosować tylko w małej grupie pacjentów.

Spośród bardzo wielu proponowanych w przeszłości metod leczenia okazało się ze tylko nieliczne:

  • leczenie operacyjne wybranych zmian anatomicznych,
  • stymulacja jajeczkowania,
  • inseminacja domaciczna,
  • pozaustrojowe zapłodnienie i inne metody rozrodu wspomaganego

medycznie zwiększają odsetki ciąż, ponad te obserwowane bez leczenia, w danej grupie pacjentów.

Czynnik męski w niepłodności

Szczególnym problemem jest czynnik męski. Przy czynniku męskim plemniki produkowane są w niedostatecznej ilości i mają one zaburzoną zdolność do zapłodnienia. Każdy mężczyzna chciałby bardzo szybko i dyskretnie rozwiązać problem swojej niepłodności. To trudne do akceptacji w mentalności wielu mężczyzn, że to on może być przyczyną niemożności zajścia w ciążę. Sukcesy w leczeniu można odnotować w niewielkiej grupie pacjentów z zaburzoną funkcją przysadki. W niepłodności męskiej niewyjaśnionego pochodzenia nie rekomenduje się leczenia: androgenami, selektywnymi modulatorami receptora estrogenowego, hCG, FSH, FSH i LH, agonistami receptora D2, alfa blokerami, kortykosteroidami, magnezem. Leczenie antyoksydantami, selenem, acetylokarnityną ma bardzo mało dowodów o skuteczności i zasadności takiego postępowania. Pozostają metody rozrodu wspomaganego medycznie.

Stymulacja jajeczkowania

W zaburzeniach jajeczkowania u kobiet możliwości pomocy są dużo większe. Farmakologiczna stymulacja jajeczkowania przynosi bardzo dobre wyniki. Cytrynian klomifenu od bardzo wielu lat pozostaje popularnym lekiem pierwszego rzutu i np. w grupie pacjentek z zespołem policystycznych jajników odsetek powodzeń sięga 30 – 40 %. Stymulację gonadotropinami stosuje się u kobiet, u których nie udaje się wywołać owulacji albo poczęcia za pomocą cytrynianu klomifenu lub, u których występuje niewydolność przysadki lub podwzgórza. Ten sposób wymaga większego doświadczenia w nadzorze tak, aby nie doszło do ciąży wielopłodowej. U kobiety z hiperprolaktynemią, po sprawdzeniu czynności tarczycy i wyrównaniu wszelkich nieprawidłowości, należy indukować owulacje agonistami dopaminy, takimi jak: bromokryptyna lub kabergolina.

Chirurgiczna korekta uszkodzeń jajowodów obecnie ma dość ograniczone znaczenie. Niewielkie zrosty okołojajowodowe, zachowany aparat rzęskowy jajowodu i młody wiek pacjentki dobrze rokują co do wyników takiej operacji naprawczej. Przy bardziej zaawansowanych zmianach wyniki operacji są niezadawalające. Poprawę płodności można uzyskać również u pacjentek z endomeriozą po chirurgicznym usunięciu zmian, ale tu również wyniki nie zadawalają. W grupie pacjentek opornych na klomifen z zespołem policystycznych jajników po wykonanym zabiegu kauteryzacji jajników w pewnym odsetku pojawiają się cykle jajeczkowe i pacjentka zachodzi w ciążę.

INSEMINACJA DOMACICZNA(IUI)

Wskazania do leczenia niepłodności metodą inseminacji domacicznej obejmują: czynnik męski o nieznacznie obniżonych parametrach nasienia, endometriozę o małym stopniu zaawansowania klinicznego, niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia. IUI stanowi „łagodną” procedurę ART, ale należy stosować inseminacje ostrożnie, zgodnie ze ścisłym protokołem. Szansa powodzenia tej metody jest większa po łagodnej stymulacji jajników oraz osiągnięciu dojrzałości przez maksymalnie dwa do trzech pęcherzyków. Większość ciąż występuje podczas pierwszych sześciu cykli i liczba prób nie powinna przekraczać dziewięciu cykli.

ZAPŁODNIENIE IN VITRO (IVF)/ ICSI

Obecnie rutynowym i najbardziej skutecznym sposobem leczenia niepłodności jest pozaustrojowe zapłodnienie. Wskazaniami do pozaustrojowego zapłodnienia są: nieodwracalne uszkodzenie jajowodów, endometrioza niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia. Zastosowanie metody docytoplazmatycznej iniekcji plemników do komórki jajowej ( ICSI) zrewolucjonizowało leczenie męskiej niepłodności. To dzięki tej metodzie wielu mężczyzn z bardzo zaburzoną spermatogenezą mogło zostać ojcem. W programie leczenia krioprezerwacja zarodków powinna być powszechnie dostępna jako nieodzowna część leczenia niepłodności, bo dodatkowe zarodki są zwykle uzyskiwane podczas leczenia IVF/ICSI/. Skuteczny program mrożenia zarodków zwiększa skumulowaną częstość żywych urodzeń oraz sprawia, że przeniesienie pojedynczego zarodka przynosi dobre wyniki.
Podsumowując jeszcze raz należy podkreślić, że niepłodność tak jak każda choroba wymaga diagnostyki i leczenia zgodnie z zasadami współczesnej medycyny opartej o dowody.

prof. dr hab. Sławomir Wołczyński
Specjalista ginekologii i położnictwa, endokrynolog
Od wielu lat zajmuje się diagnostyką oraz leczeniem niepłodności. Członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, między innymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Towarzystwa Biologii Rozrodu, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Autor i współautor wielu cenionych publikacji z tego zakresu. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest endokrynologia ginekologiczna i biologia molekularna.