Sytuacja społeczno-ekonomiczna ostatnich dekad spowodowała odkładanie macierzyństwa na późniejszy okres życia. Skutkuje to ogólnoświatowym wzrostem niepłodności związanej z wiekiem. Niestety, duża część kobiet nie zdaje sobie sprawy z faktu, jak duży i niekorzystny wpływ na ich płodność ma upływający czas.
Okno płodności u kobiet
Niezależnie od zmian w otaczającym nas świecie okno płodności kobiet nadal przypada pomiędzy 20. a 35. rokiem życia. Chociaż wiele kobiet w czwartej dekadzie życia wciąż wygląda młodo i prowadzi zdrowe, aktywne życie, ich problemem pozostaje zegar biologiczny, czyli starzenie się jajników.
To mijający czas zdaje się w największym stopniu ograniczać kobiecą płodność. Zdrowa 30-latka ma ok. 20% szans na zajście w ciążę w 1. cyklu, odsetek ten spada do ok. 5% u 40-latki, a w wieku 45 lat wynosi już tylko ok. 1%. Statystyki uświadamiają nam, że płodność spada stopniowo, począwszy już od 32. roku życia, i że spadek ten przyspiesza około 37. roku życia. W drugiej połowie trzeciej dekady staje się na tyle istotny klinicznie, że często nawet medycyna rozrodu wspomaganego nie jest w stanie go zrekompensować. Dlatego dla kobiet w zaawansowanym wieku droga prowadząca do macierzyństwa jest długa i wyboista. Oznacza to, że edukacja oraz uświadamianie wpływu wieku na płodność powinny być powszechne wśród kobiet, które planują zostać matkami.
Starzenie się jajników i utrata płodności
U kobiet starzenie organizmu kontrolują jajniki, których funkcje stopniowo wygasają. Istotny jednak jest fakt, że czynność endokrynna wygasa wolniej niż funkcje reprodukcyjne. Statystycznie koniec szans na uzyskanie ciąży poprzedza menopauzę o ok. 10 lat. Wydaje się, że głównym czynnikiem odpowiedzialnym za starzenie się jajników jest stres oksydacyjny, na który są narażone. Wiek, nikotynizm, dieta z duża ilością węglowodanów, czy zanieczyszczenie środowiska mogą przyspieszać ten proces.
Ograniczenie płodności jest konsekwencją wyczerpywania się puli pęcherzyków w jajnikach. Kobiety rodzą się z określoną pulą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych, które następnie przez całe życie podlegają utracie. Uważa się, że dziennie traconych jest ok. 20 komórek jajowych, a tempo tego procesu podwaja się po 35. roku życia. W każdym cyklu powoduje to zmniejszenie liczby komórek jajowych gotowych do wzrostu.
Najistotniejszym czynnikiem ograniczającym płodność wraz z wiekiem jest jednak nie liczba oocytów, ale ich jakość. Bardzo często obniżona jakość oocytów związana jest z ich aneuploidią, czyli nieprawidłową liczbą chromosomów. Aż 50-70% dojrzałych oocytów pochodzących od 40-latek ma anomalie chromosomowe. Niesie to za sobą wysokie ryzyko wczesnej utraty ciąży u kobiet w tej grupie wiekowej, wynoszące ok. 40%.
Szanse na ciążę u kobiet po 35. i 40. roku życia
Oczywiście pomimo spadku płodności, możliwe jest naturalne zajście w ciążę i urodzenie zdrowego dziecka w zaawansowanym wieku. Zdrowa, 40-letnia kobieta ma jednak tylko ok. 5% szanse na ciążę w trakcie cyklu menstruacyjnego. W związku z tym uważa się, że u kobiet po 35. roku życia, które w ciągu sześciu miesięcy starań nie zaszły w ciążę, powinniśmy przeprowadzić diagnostykę przyczyn niepłodności i wdrożyć odpowiednie leczenie. U kobiet starszych, powyżej 40-tego roku życia, takie postępowanie powinno być przeprowadzone w momencie, w którym pacjentka decyduje się na prokreację.
Metody wspomaganej reprodukcji w wieku 40+
IUI oraz in vitro są często wykorzystywanymi metodami u kobiet w czwartej dekadzie życia. Niestety, wbrew powszechnemu przekonaniu, metody wspomaganego rozrodu nie są w stanie zniwelować spadku płodności związanego z wiekiem. Oczywiście każda pacjentka i jej sytuacja jest inna, jednak analizy statystyczne są nieubłagane. Procedura IVF z użyciem własnych komórek jajowych daje jedynie ok. 5% szans na powodzenie u kobiet powyżej 42. roku życia i praktycznie zerowe szanse u 45-latki. Główną przyczyną jest bardzo wysoki, wspomniany już wcześniej, wskaźnik aneuploidii w oocytach, który w wieku 45 lat sięga blisko 90%. W grupie pacjentek w zaawansowanym wieku ok. 60% cykli IVF kończy się bez transferu, ponieważ badania preimplantacyjne zarodków wykazują nieprawidłowości w ich kariotypach. Dlatego też, dla licznej grupy pacjentek, jedyną szansą na uzyskanie ciąży jest skorzystanie z oocytów dawczyni. Dla wielu z nich adopcja komórki jajowej jest dużym obciążeniem psychicznym, jednak z medycznego punktu widzenia, jest najskuteczniejszą metodą zwiększenia ich szans na macierzyństwo.
Inseminacja wewnątrzmaciczna jest w wielu przypadkach leczeniem pierwszego wyboru u niepłodnych par. Liczne badania wykazały jednak, że nie jest to postepowanie, które przynosi wymierne korzyści u pacjentek w zaawansowanym wieku. IUI u kobiety powyżej 43. roku życia daje jedynie 1% szans na ciążę w cyklu, i to niezależnie od sposobu stymulacji owulacji (cykl naturalny, leki doustne czy gonadotropiny) oraz użytego nasienia partnera czy też dawcy. Co za tym idzie, nie jest to postępowanie zalecane w tej grupie wiekowej.
Niepłodność po 40-tce i strategie leczenia
Ograniczenie płodności w postaci spadku wskaźnika implantacji i liczby ciąż klinicznych u pacjentek w zaawansowanym wieku wiąże się ze stosunkowo częstym występowaniem przyczyn organicznych, takich jak polipy endometrium czy mięśniaki macicy. Musimy pamiętać, że w przypadku wstępowania np. mięśniaków macicy postępowanie prokreacyjne będzie odmienne u kobiety 30 i 40-letniej. O ile u pacjentki 30-letniej, z wysoką rezerwą jajnikową i bez innych niekorzystnych czynników prognostycznych, możemy usunąć mięśniaka i dać jej czas na naturalne zajście w ciążę, o tyle u pacjentki 40-letniej postępowaniem z wyboru będzie w pierwszej kolejności zabezpieczenie płodności - wykonanie IVF i dopiero w kolejnym kroku miomectomia.
Skuteczność IVF w wieku 40+
W świetle obecnego stanu wiedzy dla zdecydowanej większości kobiet 40-letnich IVF pozostaje metodą z wyboru, dającą realne szanse na ciążę i urodzenie zdrowego dziecka. Przy czym musimy pamiętać, że skuteczność technik wspomaganego rozrodu w tej grupie pacjentek jest niższa niż u pacjentek młodych i oscyluje w granicach 10%. Tak niska skuteczność ponownie związana jest ze złą jakością oocytów w tej grupie wiekowej. Większość zarodków uzyskanych u kobiet powyżej 40. roku życia będzie miała nieprawidłowy kariotyp. Duża część z tych zarodków się nie zaimplementuje. Natomiast w przypadku powodzenia implantacji, istnieje bardzo duże ryzyko poronienia. W przypadku kontynuacji ciąży, odnotowuje się wzrost ryzyka urodzenia chorego dziecka. Dlatego tak ważna w tej grupie wiekowej jest diagnostyka przedimplantacyjna w celu wyeliminowania transferu chorych zarodków. Postępowanie takie pozwala na zwiększenie szans na zagnieżdżenie zarodka i redukuje ryzyko poronienia, równocześnie skracając potrzebny czas na uzyskanie upragnionego celu – bycie mamą.
Adopcja komórki jajowej a szanse na macierzyństwo po 40-tce
Z wiekiem spada nie tylko rezerwa jajnikowa, ale również wrażliwość jajników na hormon folikulotropowy odpowiedzialny za wzrost pęcherzyków. Wiąże się to z gorszą odpowiedzią pacjentek na stymulację. W takich przypadkach widoczne w USG małe pęcherzyki antralne nie rosną pod wpływem stosowanych leków. Jednocześnie zwiększanie dawek gonadotropin ponad ogólnie przyjęte normy wydaje się negatywnie wpływać na jakość uzyskanych komórek jajowych. Powoduje to sytuacje, w której czasami jesteśmy zmuszeni zrezygnować z punkcji, w związku z brakiem reakcji jajników na leczenie.
Dlatego wielokrotnie pojawia się pytanie, na które nie istnieje prosta odpowiedź. W jakim wieku nie należy podchodzić do procedury in vitro? Wyniki kliniczne przemawiają za odstąpieniem od procedury zapłodnienia pozaustrojowego przy użyciu własnych komórek jajowych u kobiet powyżej 43. roku życia. Metodą z wyboru u tych kobiet jest procedura wspomaganego rozrodu z użyciem oocytów dawczyni.
Adopcja komórki realnie zwiększa szanse na urodzenie zdrowego dziecka przez kobiety w czwartej dekadzie życia. Niezależnie od starzenia się jajników oraz mięśnia macicy, endometrium - pomimo upływu czasu - zachowuje zdolność do odpowiedzi na działanie endo- i egzogennych hormonów. Pozwala nam to na jego przygotowanie w celu umożliwienia prawidłowego zagnieżdżenia zarodka. Obserwujemy, że w przypadku starszych biorczyń oocytów, nie odnotowuje się spadku wyników procedury IVF zależnego od zaawansowania ich wieku. Szansa na urodzenie dziecka wynosi ok. 60-70% na transfer i pozostaje na tym poziomie niezależnie od wieku biorczyni. Najistotniejszym czynnikiem wydaje się być wiek dawczyni oocytów, natomiast wiek macicy biorczyni pozostaje sprawą drugorzędną. Również ryzyko poronienia maleje w tej grupie do jedynie ok. 15%.
Ryzyko i komplikacje ciąży po 40. roku życia
Szansa na zajście w ciążę i donoszenie jej do terminu porodu, maleje wraz z wiekiem kobiety. Musimy jednak pamiętać, że reguła ta nie dotyczy wszystkich kobiet. Wiele z nas zajdzie bez problemu w ciążę w czwartej dekadzie życia. Część z nas skorzysta z pomocy specjalistów medycyny rozrodu. Wszystkie powinnyśmy jednak być świadome faktu, że ciąże u kobiet po 40. roku życia wiążą się z wyższym ryzykiem komplikacji, takich jak cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, porody przedwczesne, wady płodu oraz z liczniejszymi porodami zabiegowymi czy cięciami cesarskimi. Co się z tym wiąże, nowonarodzone dzieci kobiet w zaawansowanym wieku częściej są wcześniakami, mają niską masę urodzeniowa i częściej wymagają pobytu na oddziałach intensywnej terapii noworodkowej. Dlatego, z medycznego punktu widzenia, nie warto w nieskończoność odkładać planów prokreacyjnych, a jeżeli już się na to decydujemy, to musimy zdawać sobie sprawę z konsekwencji naszych wyborów.
W przypadku nakładania się niepłodności związanej z wiekiem na problem męskiej niepłodności, rozwiązaniem dla tych par pozostaje adopcja zarodka, adopcja dziecka, czy też podjęcie świadomej decyzji o zakończeniu starań o ciążę. Z uwagi na liczne choroby towarzyszące oraz obciążenie organizmu, jakie niesie za sobą ciąża, uważa się, że kobiety powyżej 50. roku życia powinny zrezygnować z realizacji planów prokreacyjnych.
Autorką artykułu jest lek.med. Magdalena Czekańska-Rawska
Specjalista ginekolog-położnik, Specjalista endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości
z kliniki InviMed
Artykuł edukacyjny powstał w ramach płatnej współpracy z kliniką InviMed
