Spis treści: Niepłodność jako choroba i kryzys w życiu człowieka | Zaburzenia hormonalne jako przyczyna niepłodności | Zespół policystycznych jajników (PCOS) | Hyperprolaktynemia | Niedoczynność tarczycy | Niewydolność i zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowe | Przedwczesna niewydolność jajników | Podsumowanie
Niepłodność jako choroba i kryzys w życiu człowieka
Niepłodnością nazywamy brak ciąży u pary, która współżyje regularnie przez okres 12 miesięcy . Szacuje się że problem ten dotyczy aż 15% wszystkich par w okresie rozrodczym, toteż niepłodność uznano na świecie za chorobę cywilizacyjną. Tymczasem w Polsce wciąż pokutują stereotypy, że „niepłodność to nie choroba”, pacjenci niepłodni spotykają się często z nieodpowiednimi postawami personelu medycznego, a w części konserwatywnych środowiskach istnieje wręcz wrogość wobec uznanych na całym świecie technik wspomaganego rozrodu.
Para niepłodna nie zawsze potrafi sobie poradzić z rozpoznaniem niepłodności, i choć zazwyczaj inaczej podchodzi do tego kobieta, a inaczej mężczyzna, w piśmiennictwie jej odczucie porównywane jest do odczuć pacjentów z choroba nowotworową. Przeprowadzenie pacjentów przez diagnostykę i leczenie niepłodności jest procesem długotrwałym i wymagającym cierpliwości, zarówno ze strony pacjentów jak i lekarza. Przyczyn niepłodności jest niestety wiele, ale najczęstszymi są zaburzenia hormonalne, takie jak zespół policystycznych jajników oraz endometrioza, stany zapalne, czynnik męski. Niestety, u części pacjentów przyczyna pozostaje nieznana.
Zaburzenia hormonalne jako przyczyna niepłodności
Zespół policystycznych jajników (PCOS)
Zespół policystycznych jajników po raz pierwszy opisali w 1935 roku Irving F. Stein i Michaela L. Leventhal. Nazwa choroby wynika z obecności w jajnikach obwodowo ułożonych, licznych „torbielek” o średnicy ok. 8-10 mm. Obecnie rozpoznajemy 4 jego odmiany, nazywane fenotypami. Fenotyp A, w którym występuje hiperandrogenizm, czyli podwyższony poziom hormonów męskich, połączony z zaburzeniami owulacji i obrazem jajników policystycznych w ultrasonografii. W fenotypie B jest podobnie, ale bez obrazu jajników policystycznych w USG. W fenotypie C mamy tylko hiperandrogenizm i obraz jajników policystycznych w USG. Wreszcie, w fenotypie D mamy zaburzenia owulacji oraz obraz jajników policystycznych. Występowanie zespołu szacuje się na około 5-10 % kobiet w wieku rozrodczym. Do jego najważniejszych objawów należą zaburzenia cyklu miesiączkowego o typie rzadkiego lub całkowitego braku miesiączki, objawy związane z podwyższeniem poziomu męskich hormonów, takie jak nieprawidłowe owłosienie ciała (hirsutyzm), zmiany skórne z łojotokiem, nadwaga lub otyłość oraz niepłodność. Objawy hiperandrogenizmu nie występują u wszystkich pacjentek, ale przyczyniają się do dużego stresu, w szczególności u bardzo młodych kobiet. Najbardziej widocznym i stygmatyzującym objawem jest nieprawidłowe owłosienie o topografii męskiej występujący u około 70% kobiet z PCOS. Kolejnym „widocznym” objawem są zmiany trądzikowe które występują u około 30% kobiet oraz nadwaga i otyłość typu brzusznego u 60%. Szacuje się, że u około 70-90% chorych na PCOS występują zaburzenia miesiączkowania o charakterze rzadkich miesiączek lub całkowitym jej braku. Diagnozując zespół PCOS, poza badaniem USG, wykonujemy szereg badań laboratoryjnych, takich jak oznaczenie stężenia testosteronu, hormonu folikulotropowego (FSH), luteinizującego (LH) i wielu innych molekuł. W celu wykluczenia innych chorób objawiających się zaburzeniami miesiączkowania bada się też stężenie hormonów tarczycy i prolaktyny. Nowym markerem bardzo przydatnym w diagnostyce PCOS jest oznaczenie hormonu antymullerowskiego (AMH). Hormon ten jest produkowany w bardzo małych pecherzykach jajnikowych, Jego wartość jest wskaźnikiem rezerwy jajnikowej, czyli ilości komórek jajowych w jajnikach kobiety, a więc pośrednio określa jej zdolność do zajścia w ciążę. W PCOS stężenie AMH w surowicy jest najczęściej podwyższone, ponadto towarzyszy mu większe nasilenie hiperandrogenizmu oraz zaburzenia miesiączkowania. Stężenie AMH > 35 pmol/l ( > 5 ng/ml) uważne jest za charakterystyczne dla kobiet z PCOS. Jego oznaczenie jest ważne także z tego powodu, że wysoki poziom AMH może wiązać się z ryzykiem hiperstymulacji, czyli nadmiernej reakcji jajników, na standardowe dawki leków używanych do indukcji jajeczkowania, o czym za chwilę.
Leczenie kobiet z PCOS planujących ciążę polega na przywróceniu cykli owulacyjnych poprzez wszystkie dostępne metody. Sposób postępowania uzależniony jest od obecności u chorej nadwagi lub otyłości. Jeśli BMI chorej jest większe niż 25 kg/m2 leczenie rozpoczynamy od modyfikacji trybu życia oraz zastosowaniu metforminy. Kolejnym etapem u pacjentów z nadwagą lub otyłością i pierwszym z chorych z prawidłową masą ciała jest stymulacja jajeczkowania. Do tego celu używa się leków doustnych (Letrozol lub obecnie bardzo rzadko, cytrynianu klomifenu), a w przypadku braku efektu, leków podanych w iniekcjach podskórnych -gonadotropin. W przypadku braku rezultatu kolejnym etapem powinno być przeprowadzenie procedury zapłodnienia pozaustrojowego (IVF). W wybranych przypadkach PCOS można leczyć operacyjnie - wykonuje się wówczas laparoskopowo albo elektrokauteryzację jajników, albo klinową resekcję jajników.
Podsumowując leczenie niepłodności u kobiet z zespołem policystycznych jajników polega na indukcji owulacji. Stymulacja jajeczkowania jest jednak związana z większym ryzykiem hiperstymulacji jajników oraz związanej z tym ciąży mnogiej. Leczenie kobiet z PCOS wymaga więc od lekarza dużego doświadczenia i uwagi, aby zminimalizować ryzyko hiperstymulacji i ciąży wielopłodowej. Konieczne jest stosowanie odpowiednich metod monitorowania stymulacji oraz protokołów postępowania opartych o bardzo małe dawki leków.
Hyperprolaktynemia
Prolaktyna jest hormonem, którego poziom ma istotne znaczenie dla mechanizmów płodności. Należy jednak pamiętać o odpowiednim przygotowaniu do jego oznaczenia. Krew do badania należy pobrać 2 godziny po przebudzeniu, po przespanej nocy, na czczo, w 6-9 dniu cyklu miesiączkowego, nie po stosunku płciowym. Zachowując te zasady mamy pewność ze otrzymany wynik jest wiarygodny. Jeżeli otrzymamy wynik jest podwyższony należy wykluczyć niedoczynność tarczycy, która może powodować hiperprolaktynemię. Konieczne może być również wykonanie badania na nieprawidłową postać prolaktyny (makroprolaktyny). Makroprolaktyna nie powoduje żadnych problemów zdrowotnych. Natomiast nie zaleca się wykonywania testu czynnościowego zwanego „testem z metoclopramidem”. Niektóre stosowane leki w psychiatrii, neurologii i kardiologii mogą powodować podwyższenie prolaktyny. W przypadku stwierdzenia bardzo dużego stężenia prolaktyny (>100 ng/ml) należy zrobić dodatkowe badanie obrazowe rezonansu magnetycznego głowy, szukając guza przysadki . Objawami hiperprolaktynemii u kobiet są zaburzenia miesiączkowania prowadzące do zaburzeń owulacji, mlekotok z piersi, bóle głowy, zaburzenia widzenia. U mężczyzn hiperprolaktynemia objawia się obniżeniem libido oraz zaburzeniami erekcji – problemy z uzyskaniem lub utrzymaniem erekcji, powiększeniem piersi zwanym ginekomastią i zmniejszoną masa mięśniową i owłosieniem.
W leczeniu stosujemy leki zwane agonistami dopaminy, takie jak bromokryptyna, kabergolina, chinaqolid, które zmniejszają wytwarzanie prolaktyny i zwykle zmniejszają wielkość guza przysadki (prolactinoma). Bromokryptynę i chinagolid trzeba przyjmować codziennie natomiast kabergolinę stosuje się raz lub dwa razy w tygodniu. Większość pacjentek z hiperproalktynemią bardzo dobrze reaguje na leki i zazwyczaj mogą zajść w ciążę, gdy ich poziom się unormuje. W czasie ciąży leków się nie stosuje.
Niedoczynność tarczycy
Płodność zarówno mężczyzn, jak i kobiet zależy od wielu hormonów, w tym również od hormonów tarczycy. Do najczęstszych chorób tarczycy zalicza się nadczynność, niedoczynność tarczycy oraz zapalenie tarczycy. Choroby tarczycy mogą powodować niedostateczną lub nadprodukcję hormonów tarczycy znanych jako trójjodotyronina (T3) i tyroksyna (T4). Niepłodność może być bezpośrednio powiązana z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy. Nadczynność tarczycy rozpoznaje się, gdy u danej osoby występuje nadmierny poziom hormonu tarczycy. Objawami może być utrata wagi, wrażliwość na ciepło, nadmierne pocenie się, kołatanie serca, lęk i bezsenność. Leczenie obejmuje przepisane leki regulujące gospodarkę hormonalną poprzez hamowanie uwalniania trójjodotyroniny i tyroksyny. Niedoczynność tarczycy występuje przy niskim uwalnianiu hormonu tarczycy. W większości przypadków objawy są słabo wyrażone, ale najczęściej występuje suchość skóry, wrażliwość na zimno, przyrost masy ciała, zaparcia, niskie libido, zmęczenie i nieregularne miesiączki. Leczenie niedoczynności tarczycy polega na stosowaniu u chorych terapii zastępczej L-tyroksyną (np. Euthyrox, Letrox). W diagnostyce niepłodności u pary należy zawsze wykonać badanie stężenia TSH i hormonów tarczycy fT3 i fT4, a w przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej należy oznaczyć przeciwciała aTPO i aTG. Należy również pamiętać, że niedoczynność tarczycy nie tylko wpływa na płodność kobiet, bezpośrednio zakłócając cykl menstruacyjny, ale może również powodować niepłodność u mężczyzn. Niedoczynność tarczycy u mężczyzn jest powiązana z nieprawidłową morfologią plemników, zaburzeniami erekcji i obniżonym popędem seksualnym.
Niewydolność i zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowe
Niewydolność podwzgórzowo-przysadkową rozpoznajemy, gdy stężenie gonadotropin jest obniżone (najczęściej < 1 IU/l). Do rzadkich przyczyn wrodzonych zalicza się: zespół Kallmana uwarunkowany genetycznie z charakterystycznym objawem, którym jest zaburzenie węchu. Najczęstszymi przyczynami nabytej niewydolności są: jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa), bulimia, nadmierny stres i nadmierny wysiłek fizyczny. Pacjentki z rozpoznaną niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową powinny mieć indukowaną owulację preparatami o aktywności FSH i LH. U kobiet z dysfunkcją układu podwzgórzowo-przysadkowego (najczęściej prawidłowe lub nieznacznie obniżone stężenia FSH i LH oraz występujące zaburzenia miesiączkowania) lekami pierwszego rzutu są cytrynian klomifenu (w dawce 50–150 mg przez 5 dni) lub letrozol (w dawce 2,5–5 mg przez 5 dni). Jeśli jajniki nie reagują na stymulacje letrozolem lub klomifenem kolejnym etapem jest stymulacja gonadotropinami. Kobiety z niewydolnością lub zaburzeniami podwzórzowo-przysadkowymi i brakiem miesiączki powinny mieć wdrożoną hormonalną terapię zastępczą ze względu na przygotowanie macicy do ewentualnej ciąży.
Przedwczesna niewydolność jajników
Przedwczesna niewydolność jajników (POI) to stan, w którym jajniki przestają prawidłowo funkcjonować przed 40. rokiem życia. Objawami są zaburzenia miesiączkowania oraz podwyższone stężenie hormonu przysadki mózgowej FSH (2 pomiary >25 IU/l w odstępie co najmniej 4 tygodni). Przyczyna przedwczesnej niewydolności jajników może być spowodowana wcześniejszym leczeniem, np. chemioterapią, radioterapia lub operacją nowotworu jajnika lub endometriozy. Inną przyczyną mogą być zaburzenia genetyczne zespół Turnera oraz zespół łamliwego chromosomu X. Przyczyną POI mogą również być choroby autoimmunologiczne w tym najczęściej zapalenie tarczycy. W przypadku zdiagnozowanego POI są bardzo niewielkie szanse na naturalną ciążę. Pacjentki mogą być w ciąży korzystając z dawstwa komórek jajowych. Leczenie zespołu POI polega na hormonalnej terapii zastępczej estrogenowo-gestagenowej.
Kobieta która stara się o ciążę, ma regularny cykl miesiączkowy 28-32 dni z objawami sugerującymi prawidłowo owulację ( obfity śluz w połowie cyklu) nie powinna obawiać się o zaburzenia hormonalne jako przyczynę niepłodności. Natomiast w przypadku nieregularnego cyklu miesiączkowego lub braku miesiączek, objawów hiperandrogenizmu, wycieku z brodawek sutkowych, uderzeń gorąca należy jak najszybciej przeprowadzić diagnostykę zaburzeń hormonalnych.
Autorką artykułu jest prof. dr hab. n. med. Beata Banaszewska - specjalista w ginekologii i położnictwie (2004) oraz endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości (2013) z kliniki Pastelova.
Artykuł powstał we współpracy z Gedeon Richter Polska.
