PCOS – Zespół Policystycznych Janików jest jednym z najczęściej spotykanych zaburzeń u pacjentek pojawiających się w Ośrodkach Leczenia Niepłodności z objawami nieregularnego miesiączkowania i zaburzeniami owulacji.
Przyczyny PCOS | Objawy PCOS | Stymulacja owulacji w PCOS | Zespół Hiperstymulacji Jajników (OHSS) | Stymulacja jajników w procedurze in vitro
Przyczyny PCOS
Przyczyny pojawienia się PCOS mogą być wrodzone (uwarunkowane genetycznie, wynikające ze zwiększonej ekspozycji na androgeny – męskie hormony płciowe – jeszcze w życiu płodowym, czy wynikać z niedożywienia dziecka, albo nadmiernego dowozu składników odżywczych, a więc mieć związek z zaburzeniami przemiany materii u matki). Pojawienie się PCOS często kojarzone jest z jednoczesnym występowaniem kilku czynników sprawczych.
Występowanie PCOS ma również związek z czynnikami pojawiającymi się już po urodzeniu, te czynniki to insulinooporność pojawiająca się po raz pierwszy w dzieciństwie, z nieprawidłową dietą (otyłość), czy z cukrzycą typu 2.
Objawy PCOS
PCOS jak sama nazwa wskazuje jest zespołem objawów. Obecnie, zgodnie z konsensusem Rotterdamskim, PCOS rozpoznaje się na podstawie objawów takich, jak:
- zaburzenia owulacji i miesiączkowania,
- hipereandrogenizm, lub jego objawy (nasilony trądzik – zwłaszcza w okolicy ramion, pleców, podbródka, nadmierne owłosienie), po wykluczeniu pozajajnikowych przyczyn nadmiernego poziomu androgenów
- charakterystyczna budowa jajników w badaniu USG z licznymi, głównie obwodowo ułożonymi pęcherzykami antralnymi
Rozpoznanie można postawić gdy stwierdza się obecność przynajmniej dwóch z trzech powyższych objawów. Insulinooporność i podwyższone poziomy AMH jakkolwiek występują często u pacjentek z PCOS, jednak jak dotąd nie zaliczają się do kryteriów rozpoznania.
Hormon antymillerowski (AMH) produkowany jest przez pęcherzyki antralne jajników, przy jego podwyższonych poziomach odpowiedź na stymulację (czy to naturalną, czy prowadzoną przez lekarzy) jest zaburzona, z jednej strony utrudniając otrzymanie pojedynczego rosnącego pęcherzyka, a z drugiej niosąc zwiększone ryzyko nadmiernej odpowiedzi i konieczność kancelacji cyklu, lub niosąc za sobą ryzyko wystąpienia Zespołu Hiperstymulacji Jajników (OHSS).
Istotą problemów z jajeczkowaniem w przypadku występowania PCOS są zaburzenia związane z metabolizmem węglowodanów, tłuszczy, oraz z zaburzeniami hormonalnymi.
Stymulacja owulacji w PCOS
Najprostszym i jednocześnie dosyć często dającym pozytywne wyniki postępowaniem jest zmiana trybu życia, zwiększenie aktywności fizycznej, włączenie odpowiedniej diety, a więc doprowadzenie do normalizacji masy ciała, choć w wielu przypadkach obniżenie masy już o 10% może skutkować pojawieniem się jajeczkowania i regularnych cykli.
U kobiet z PCOS, otyłością, hiperinsulinizmem włączenie leków regulujących gospodarkę węglowodanową, z grupy biguanidów (metformina) może przyczynić się do wyższego odsetka powodzeń, jednak zgodnie z rekomendacjami samo włączenie metforminy nie jest najskuteczniejszą metodą działania.
U kobiet u których powyższe działania nie dały spodziewanego rezultatu, postępowaniem z wyboru jest indukcja jajeczkowania. Znów opierając się na rekomendacjach lekiem pierwszego rzutu w przypadku indukcji jajeczkowania u kobiet z PCOS jest letrozol (występujący w aptekach pod wieloma nazwami handlowymi producentów). Lek występuje w formie tabletek doustnych i zazwyczaj jest przyjmowany przez pięć kolejnych dni, rozpoczynając od 3, 4, lub 5 dnia cyklu. Trzeba wiedzieć, że Letrozol nie jest w Polsce lekiem zarejestrowanym do stymulacji jajeczkowania i stosowany jest z tzw. wskazań pozarejestracyjnych.
U pacjentek u których letrozol okazał się nieskuteczny, lub które nie wyrażają zgody na jego zastosowanie drugim dostępnym lekiem doustnym jest cytrynian klomifenu. Stosowany jest podobnie do letrozolu, jednak jego skuteczność wydaje się być nieco niższa.
W przypadku nieskuteczności stymulacji doustnej można podjąć próbę stymulacji niskimi dawkami gonadotropin. Gonadotropiny, to naturalne, lub identyczne z naturalnymi hormony przysadki mózgowej, które w bezpośredni sposób działają na jajnik powodując wzrost pęcherzyka/pęcherzyków. Postępowaniem alternatywnym jest zabieg operacyjny – laparoskopia, który jest kolejnym, lecz nie zawsze wskazywanym sposobem na uzyskanie owulacji.
Zespół Hiperstymulacji Jajników (OHSS)
Niezmiernie istotnym jest monitorowanie ultrasonograficzne cykli indukowanych, czy stymulowanych. Ma to na celu z jednej strony minimalizację ryzyka wystąpienia ciąży mnogiej, która u człowieka jest zawsze ciążą wysokiego ryzyka, a z drugiej pojawienia się OHSS. W aspekcie pacjentek z PCOS, zwłaszcza z podwyższonym poziomem AMH, właśnie profilaktyka wystąpienia OHSS, obok skuteczności podejmowanych działań priorytetem postępowania.
Powikłanie, jakim jest OHSS prawie nigdy nie występuje przy indukcji jajeczkowania lekami doustnymi, pojawia się w pewnym odsetku stymulacji gonadotropinami, zwłaszcza przy stymulacji wielu pęcherzyków, tj. podczas procedury zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro).
Do objawów OHSS należą:
- ból brzucha, wzrost napięcia powłok, wymioty, nudności biegunka, brak apetytu
- przyśpieszenie tętna
- przyśpieszenie oddechu
- wzrost masy ciała
- wzrost obwodu brzucha
Przy zaobserwowaniu tego typu objawów ważne jest skonsultowanie się z lekarzem prowadzącym, celem kontroli, ustalenia rozpoznania i włączenia leczenia.
Wyróżniamy kilka stopni nasilenia OHSS o różnej częstości występowania i różnym postępowaniu:
- postać łagodna: do 25%
- postać umiarkowana: 2% - 3%
- postać ciężka i krytyczna: 0,1% - 0,2%
Tylko ta ostatnia postać wymaga bezwzględnie leczenia szpitalnego.
Do czynników ryzyka wystąpienia OHSS zaliczamy właśnie PCOS (zwłaszcza u pacjentek nieowulujących), opisywany wcześniej charakterystyczny obraz „naszyjnika” w badaniu USG jajników, wiek poniżej 35 roku życia, szczupła budowa ciała, zaburzony stosunek stężeń hormonów LH i FSH w surowicy, oraz wcześniejsza konieczność kancelacji stymulacji w przebiegu procedury „in vitro”
Trzeba też pamiętać, że pojawienie się dolegliwości bólowych w zakresie brzucha po stymulacji jajeczkowania, czy po punkcji jajników w przebiegu procedury zapłodnienia pozaustrojowego nie zawsze oznacza wystąpienie OHSS.
Stymulacja jajników w procedurze in vitro
Protokołem stymulacji jajników w przebiegu procedury „in vitro” dedykowanym niejako dla pacjentek o zwiększonym ryzyku wystąpienia OHSS, a więc dla części kobiet z PCOS jest tzw. krótki protokół z zastosowaniem antagonisty GnRH jako zapobieżenie przedwczesnej luteinizacji pęcherzyków, a w niektórych przypadkach również agonisty GnRH podawanego zamiast HCG przed zabiegiem punkcji jajników.
Oba te protokoły minimalizują ryzyko wystąpienia OHSS, różnią się jedynie zakończeniem, a więc od momentu podania tzw. „triggera” i tutaj istnieje kilka możliwości dalszego postępowania: od podania triggera HCG i również wykonania embriotransferu (podanie zarodka do jamy macicy kobiety, czyli próba zajścia w ciążę w tym samym cyklu) u pacjentek u których nie ma objawów zwiększonego ryzyka wystąpienia OHSS, poprzez samo odstąpienie od embriostransferu, po trigger antagonistą GnRH i również odstąpienie od embriotransferu.
W przypadku odstąpienia od embriostransferu zarodki są poddawane krioprezerwacji (mrożeniu w ciekłym azocie). Embriotransfer zazwyczaj jest możliwy już w kolejnym cyklu.
Skuteczność transferu zarodków po rozmrożeniu nie jest niższa niż świeżych.
W ostatnich latach ilość pojawiających się OHSS systematycznie spada. Jest to powiązane z coraz lepszymi wynikami procedur wspomaganego rozrodu, ze statystycznie mniejszą ilością komórek jajowych potrzebnych do uzyskania ciąży, z tendencją do ostrożniejszej, łagodniejszej stymulacji jajników.
Autorem artykułu jest lek. Krzyszof Mirocki - Specjalista Endokrynologii Ginekologicznej i Rozrodczości, Specjalista Ginekolog-Położnik
Ponad 25 lat jest lekarzem ginekologiem, a od ponad 15 zajmuje się diagnostyką i leczeniem niepłodności. Ukończył Wydział Lekarski Collegium Medicum UJ. Przez 11 lat pracował w Szpitalu Specjalistycznym im. G. Narutowicza w Krakowie na Oddziale Ginekologii, Położnictwa i Patologii Ciąży, gdzie zdobył wszechstronne doświadczenie ginekologiczne i położnicze. Kolejne ponad 15 lat w CM Macierzyństwo – najstarszym ośrodku leczenia niepłodności w Krakowie, będąc większość czasu jego kierownikiem medycznym.
Obecnie jest kierownikiem personelu lekarskiego w KrakOVI. Współuczestniczy w rozwoju pionierskich na skalę światową technik aktywacji jajników (IVA).
Artykuł powstał we współpracy z:
